病例《金匮》“气分、心下坚”病案一则

患者，女，56岁，初诊时间：2022年7月23日。

患者体胖，自诉左侧心下部有鸡蛋大小的东西，饭后尤为明显，须平躺休息才觉舒服，自诉此症状可能跟生气有关系，同时诉其素有咳喘疾患，夏平冬甚，问能否一同治疗，纳眠可，二便正常。苔水滑，脉沉。处方枳术汤合小陷胸汤合苓甘五味姜辛汤加柴胡黄芩：枳实15g、苍术15g、清半夏12g、黄连3g、全瓜蒌18g、茯苓15g、炙甘草6g、五味子6g、干姜9g、细辛3g、柴胡18g、黄芩6g，5付。服五付后，患者“心下坚”症状消失，后停药症状有所复发，患者继服原方五付，但效果不如第一次明显，遂再次就诊。

二诊：患者心下鸡蛋大小的东西较前减小，同时出现咳嗽，吐黏痰，舌苔变成黄色，脉象则无变化，故改方治疗：小柴胡汤合枳术汤合麦门冬汤加石膏茯苓。

柴胡18g、清半夏12g、党参9g、炙甘草6g、黄芩9g、枳实15g、苍术15g、麦门冬18g、石膏24g、茯苓15g 姜枣为引，6付。服用6付后，患者“心下坚”、咳嗽症状均消失，后随访未在复发。

按语：《金匮要略·水气病脉证并治第十四》：“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之”。患者诉左侧心下部有鸡蛋大小的东西，与《金匮要略》所云“心下坚”相同，故给与枳术汤治疗。患者诉此症状与生气有关系，故用柴胡、黄芩以疏解少阳，因其病位近于心下，则合用小陷胸汤（后觉用此方有不妥之处，其无按之痛、无脉浮滑等小陷胸汤之证，故二诊时减去此方），给与苓甘五味姜辛汤则是冬病夏治以治其咳喘。患者再服原方无效，是因其病证发生变化，故改方为：小柴胡汤合枳术汤合麦门冬汤加石膏茯苓。其咳嗽、吐黏痰、舌黄为麦门冬汤“火逆上气”作咳之证，同时加石膏以增强清热之力；小柴胡汤则疏解少阳，枳术汤则治疗“心下坚”，茯苓则加强化饮之功。

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