角膜塑形镜戴镜后异常案例分析及处理（文字版）

大家好，我是温医大眼视光医院的姜俭，很高兴受露晰得公司学术部老师的邀请，在这里进行在线交流。

今天交流的内容是几个临床有意思的病例，希望大家能够有所收获。当然如果在交流过程当中有什么不对的地方，也请大家不吝赐教，先谢谢大家！

我们先进入正题，先看看第一个病例：

大家看看这个患者的资料，患者张某某，男，14岁，温州市区人，他主要是配戴OK镜后视物模糊两天，主要是看近的时候；那么看一下它配戴OK镜之前的屈光度，是右眼-2.00D的一个近视，左眼是-2.50D，矫正视力能够达到1.2。当时他为了控制近视进展来配角膜塑形镜，也是在配戴了OK镜两周之后，他早上起来摘镜的时候发现看近时候有点点模糊。然后当时的一个OK镜的处方，右眼是42.50/-2.50/+0.75/10.6的这样一个配镜参数，左眼配镜参数跟右眼的配镜参数是比较类似的，除了降度有所差别之外。

那么结合我们OK镜的一个验配处方，我们来看看验配之前的一个角膜地形图。下方的角膜曲率大家可能看得不太清楚，平K右眼是42.7，左眼是42.9，e值这里可能被切掉了，也是在0.5左右，角膜散光右眼跟左眼分别在0.9和1.1个D左右，当时我们查了4mm高度差也没有超过30微米，所以当时我们给的就是一个常规的镜片，然后角膜地形图它也没有明显的一个偏移，也没有偏位的样子，所以我们当时给了他就是一个常规的一个片子。 

这张幻灯是该患者OK镜配戴十天后复查的一个角膜地形图，从图像大致看，就是OK镜塑形后的位置也还算居中，早上检查裸眼视力的时候也有0.8到1.0左右，说明OK镜配戴的配适和配戴也都还算不错的。

因为患者有症状、有主诉，我们会给他做一些检查。这里有摘镜后的裸眼视力，还有当时的一个主觉验光。裂隙灯下没有发现明显的异常。不过不知道大家注意了没有，这里没有显示他的一个近用视力，实际上是当时我们也给他查了近用视力，近用视力基本上也能看到1.0，只不过他自己感觉这个近用视力表视标不是那么清晰而已。

因为患者的主诉主要是表现在看近的时候，看东西有些不那么清楚，能让他感觉得到，所以我们就怀疑他会不会有一些功能性的问题，我们当时就做了一些聚散、调节相关项目的一个检查，这张幻灯显示的就是我们当时检查的一个结果。单单从聚散参数的层面看，好像也没有太大的问题，也没有发现看近的时候，外隐斜更大或者说出现很明显的内隐斜这种情况，那么从BI和BO结果来看，所测的一个检测结果，跟我们正常人的一个参考值也差异不大。

在我们平常的一个临床双眼视的一个诊疗过程当中，我们发现聚散的问题相对总是比调节功能出现异常会更多一点。那么我们这里聚散查出来没有太大问题，我们肯定要做一些另外的调节功能的一些检查，幻灯上列出来我们常用的四个调节功能的检测结果，大家看一看就可能发现有些问题。他这里的结果发现调节幅度是偏低，按照我们最小调节幅度公式--15-0.25*年龄，那么对14岁的患者来说，它的调节幅度计算值应该在+12.00D左右，但是我们这里检查结果他只有+6.00D。另外结果当中PRA和调节灵活度都出现了负片困难，还有调节滞后检测值相对来说都偏大一点。

所有的这些检查结果说明患者存在调节不足。那么这个患者出现问题，除了它有一个屈光不正（近视）的诊断外，根据调节功能的检测结果，我们还需要诊断他调节不足。

那么我们来分析这个患者他为什么会出现调节不足的这种情况？实际上我们通过事后和患者家长了解，患者他自己平时有在点低浓度的阿托品，进行近视防控，而且已经点了大概半年。然后我们也查阅了一些相关文献，发现即使浓度很低的0.01%的阿托品，可能也会对我们的调节出现一些影响，比如说会导致调节功能下降，尽管下降比例不大。

那么既然讲到了一个调节不足，我们也在这里简单回顾一下调节功能异常的一个分类，大家可以看到我这张幻灯上的分类方法跟我们的教材上似乎有点不太一样，这个也是引用国外的一些专业书籍上来的，我个人觉得这个分类可能会更科学一些，这个里面就把调节不足根据它的严重程度分为三种类型，调节不足比较轻微，我们叫调节不持久，中间段的这种叫调节不足，如果调节功能严重不足的，我们这种叫调节麻痹，当然调节麻痹更多的是来自于眼外伤或者很严重的这种药物副作用或者中枢神经系统的一些病变。

理论上就说任何能够影响调节反射环节的因素，都会使得调节出现问题，当然这里也包括药物它对调节功能的影响。

我们这里来简单列举几个对调节功能有影响的常见药物。安定是在临床上作为一个类似于睡眠辅助的这样一个药物，其实也是一个老药。查了它的一个药物说明书，大家可以看到它有一个明显的副作用--视力模糊，那么它的作用机制更多是在中枢层面上，对我们的调节系统出现了一个干扰。那么长期使用可以影响到我们的一个调节功能，在临床上我自己碰到过一个36岁的男性调节出现了麻痹，当时我们给他查了一个调节幅度，发现他基本上都查不出来，然后通过我们事后的了解，我们发现它可能长期在每晚服用安定，并且当时把它当做一种维生素C拿来使使用的，前后使用了一年半。所以如果某些人睡眠不太好，长期用安定或者类似舒乐安定这一类安眠药来辅助睡眠的话，然后再出现我们眼睛的一个视近模糊的话，大家有需要去检测一个调节功能，并且在必要的情况下，可能需要跟我们神经科的医生或精神科的医生来商讨是不是换种药物，或者说短期内让他停药，否则的话一旦到了一定时候，我们长期服用安定类这一类药物的话，可能会导致我们的调节出现一个瘫痪的状态，然后会直接影响到你看近的一个功能。

这张幻灯列举了哪些常见的药物能够导致我们产生调节不足的一些药物。第一个的话酒精，第二个安坦，第三个安定类，第四个抗组胺药，还有睫状肌麻痹剂，大家比较熟悉，中枢神经系统的一个刺激，可卡因、冰毒、大麻这些。这里要注意的有一个酒精可能大家会比较容易忽视的，对于一个长期酗酒或者甚至嗜酒如命的那些人来说，如果一旦发现他调节不足的这种倾向，大家可能需要联系到酒精中毒也会导致我们调节产生一些麻痹。另外这里有一个抗组胺的药物，大家稍微要担心一点，就是我们常用的一个抗过敏剂，现在过敏性结膜炎的小朋友其实也蛮多的，甚至有些连同有过敏性鼻炎的小朋友会长期服用一些抗过敏的药物来控制症状，那么常年服用会不会导致调节不足出现，也是需要大家在临床诊断过程当中或者在临床实践过程当中稍微注意一下，甚至有时候我们可能需要稍微问一句，这个人有没有在服用一些药物，尤其是长期服用。

毛果芸香碱是在我们青光眼当中也是一个常用的药物，它会引起我们睫状肌痉挛，导致我们调节痉挛。那么在青光眼的患者当中，或者说在用毛果芸香碱的这些患者当中，如果出现了短期内近视增加，或者说看远出现模糊的这种情况，大家要想到它可能会导致调节的痉挛。

吗啡它也有一个中枢的作用，影响我们的调节机能。当然我们现在也不会有人更长期的在用吗啡的，但是有一些吸毒的人，拿不到海洛因，他可能会用通过医疗的这种系统里面拿出去杜冷丁或者吗啡来代替。引起调节痉挛的药物当中，除了吗啡和毛果芸香碱以外，还有一个乙酰唑安，这个其实也是我们在青光眼当中经常用的这样一个药物，所以说青光眼尤其是疾病轻并且经常反复发作，需要这种毛果芸香碱来治疗的，还包括乙酰唑安来治疗的这样一些患者当中，可能也会出现调节痉挛，然后可能引起近视的增加，大家在验光的时候可能需要稍微注意一下。

这张幻灯里说的就是说我们哪些药物可以引起我们调节灵活度不良，如果仔细对照，大家就发现能够引起调节不足，甚至调节痉挛的这些药物当中很多一部分都可以影响到我们调节灵活度，以大麻、然后抗胆碱类的一类药物、安坦呀、酒精呀、抗组胺药物、睫状肌麻痹剂，这些都会影响到我们调节灵活度。因为你调节不足了，它调节灵活度做起来肯定也就差了。

那么对于我们这样一个相对比较特殊的病例，实际上它中间融合了我们OK镜的一个验配，同时它也有低浓度阿托品的使用，然后又结合了我们一个功能性疾病的这样一个诊断，所以这个病例相对糅合了很多的因素在里面。当然了，这个患者他看近不清楚的一个症状，其实不是太严重的。后来我们跟他解释了一下，然后他也就基本上没有什么太大问题，那么他也知道不是OK镜本身的问题，因为他看近的问题也就早上摘镜那会儿出现了一下下，让他能感觉得到，后来我们通过给他简单的一个训练，然后这个症状也马上就能改善了。这也提示我们就是说非老视性的调节功能障碍，其实在临床当中也是可以见得到的，如果你通过一些功能的指标，明确它是一个功能异常的时候，最好能同时明确病因。们在双眼调节功能异常的时候，在临床过程当中，我们可能有时候有必要去问一句，你有没有在服用一些药物，尤其是一些常用药物的使用病史情况需要问一下。如果你能找到这个疾病跟某个药物相关联，那么我们可以联系给开药的医生，是不是调整用药或者暂时停药，看看能不能改善我们的一个调节功能。现在就是说比较流行的一个低浓度阿托品来进行防控的时候，大家需要注意一下。对于大部分的近视患者来说，调节问题都不会有太大，这个时候给他一个低浓度的阿托品，也不太会引起我们看近的一个模糊，但是如果这个患者本身就调节功能不是太好的，那么他在常规配戴眼镜或者其他时候都没有什么问题，一旦验配了OK镜，我们往往为了他白天裸眼视力，又会给他适当的降幅过一点，然后就会在配戴OK镜以后出现看近模糊调节不足这样一个症状。所以说如果有必要大家有时间的话，对于OK镜，尤其是度数相对比较高，我们又需要适当地过矫的患者，是不是可以考虑给他做一个简单的调节功能的评估。

我们接下来看看第二个病例，这是一个OK镜配戴后常规复查的病例。我们发现的是右眼摘镜后视力有点问题，但是我们发现患者右眼角膜中央上皮脱落、荧光染色阳性的情况，可以解释右眼摘镜后视力不佳的情况。在临床上，对于这样的情况，我们通常会让患者OK镜停戴两三天，然后提供一些没有防腐剂的人工泪液类，或者是促进一些角膜上皮修复的一些生长因子，等上皮恢复了，我们可能又继续配戴了。

这个是当时的一个角膜地形图。

然后第二张图是他期间有一段时间停了一个月以后给他做了一个角膜地形图。

最后的这张幻灯是今年7月份来复查时候的配戴后的一个角膜地形图的一个情况。从这个图上来看，发现配戴后的位置稍微有点点往颞侧偏，总体上整个的状态都还算可以。

看看她从15年到19年的一个眼轴长度情况，从这几年的左眼和右眼的一个眼轴长度情况来看，他的眼轴还是逐年有上升的一个趋势。

看看我们当时的IOL Mater的角膜曲率的一个情况，从最初的43.00D左右到今年7月份，他角膜曲率其实也是比原来要更平一点的。角膜曲率变，那么对应的眼轴长度也应该长一些的。无论从中间停戴角膜塑形镜后的验光也好，还是平时的戴镜验光也好，小朋友近视总体来说在这几年当中还算控制得可以，一年大概也就不会超过25度的样子。 

但是大家看到了没有，现在展示给大家的这张幻灯，这是角膜内皮的一个数据。从15年5月份到19年7月份，我们前后总共给她做了五次的角膜内皮检查，角膜内皮的数量是逐年下降的。

这样一个病例大家认为有没有问题？从所有的这些参数，尤其是角膜内皮的一个测量参数看，我们觉得还是有很大的问题，所以我们一发现了这个情况，也是比较担心，立马让她停戴，我们还是是期望她半年以后角膜内皮不管有什么原因能够不继续下降，或者甚至由于我们这种仪器的测量误差而能够提升一点回来。

因为这样一个病例出现，我们也去查阅了国内和国外的一些相关的近期文献，总体来说大家认为我们的角膜塑形镜对角膜内皮应该是没有太大的影响，尤其短期内。但是我们这个病例配戴OK镜时间其实也不长，大概也就四年多一点的样子，还是出现了角膜内皮数量的下降的这样一个趋势。

接下来看看现在很热门的也是大家很有兴趣的一个双眼视功能异常的病例。

这个是一个20岁的大学生，他的主诉是视物不清，双影一个月，当然主要还是在看近的时候，眼科的一些常规检查，我们也没发现什么问题，睫状肌麻痹检影验光之后右眼是-1.75D，左眼是-2.00D这样一个单纯近视，当时诊断就是一个双眼屈光不正和视疲劳，然后就让他配镜回去了。但是这个患者一个月以后过来看，他说戴了眼镜以后，这个症状没有明显的消失，并且有加重的这样一个趋势，主要就是看近的时候经常有看到两个影子的这种状况，并且影响他的学习状况，要求详细检查。

我们进一步检查发现，患者眼位在看远的时候是正位的，看近的时候有一个外隐斜，遮盖加三棱镜隐斜的定量测量，发现远距离为1Δ外隐斜，近距为10Δ的外隐斜，远近隐斜量相差了整整9Δ。

现在看到的这张表格是我们集合不足的一个调查量表，这个量表每一项都有分值，然后数值越大说明他的症状越严重，我们在临床的诊疗过程当中，如果患者调查量表分值大于16分以上，就可以严重怀疑或者甚至诊断他是一个集合不足的病例。

患者的调节功能检查在这张幻灯里面可以看得出来，他这里很明显的就是一个调节灵活度正镜困难，调节幅度和其他的一个检查基本还算可以，那么在相对调节当中PRA会相对比较大一点，但是有一些正常人在我们做PRA的时候也可以做到五个D六个D，这个也不能说明什么问题。

聚散参数的检查当中很明显他近距离外隐斜10Δ，远距离外隐斜只有1Δ，那么他的梯度性AC/A是1Δ/D。对照我们BI和BO的检查，发现近距离的BO结果明显比远距离还要小，这个是绝对不正常的。

对于这个患者，通过我们调节功能检查和聚散功能检查，再加上我们视疲劳问卷的得分情况，我们诊断为集合不足。

对于集合不足的患者来说，近距离集合功能训练效果会非常好，在改善患者症状的同时，能够提高患者的一个集合功能，也就是他的一个会聚功能。

视觉训练的效果是非常明显的，国外的文献基本上认为有效率会超过95%。这张幻灯提供了的就是患者训练前和训练后的测量的一些参数，大家可以看到他BO的近距离检测结果明显比原先要好很多，并且伴随而来的就是患者的主观症状的一个改善和消失。

该患者集合功能导致了调节功能也出现问题，在临床当中可能还是比较容易见得到。临床上甚至有的时候我们发现这个患者的主觉验光度数明显比我们客观检影的度数要高很多，这种患者有可能就是外偏斜导致集合功能不好，从而动用调节功能来代偿，进而引发调节痉挛。曾经我们在临床上看到过一个近视度数主觉验光比客观阳光要高的病例，一个24岁的年轻患者，当时我们科室同事给他验的光，发现主觉验光大概500度的样子，并且他原先的眼镜度数是300多度，主觉验光一验500来度看近看远也挺好，戴起来也没有头晕，当时的医生不知道什么出于什么目的，给他做检影，一看结果吓了一跳，因为检影的结果大概就只有200度多一点的样子。所以医生为了进一步核实一下患者的屈光度数，给他用赛飞杰进行睫状肌麻痹检影验光，发现睫状肌麻痹以后，他度数就是在200来度，于是就给他下了两百多度的屈光不正处方。结果过了三四天以后，这个患者回来就说你这个眼镜当时戴起来确实好，但是现在看远不清。医生很惊奇，还是做了主觉验光，发现患者还是要到500度左右才能看得清楚远距离视标。医生觉得奇怪，给患者又用了阿托品，三天后检影发现他度数又回到300不到的这个样子，所以医生就嘱咐患者回去了，说度数没有问题的。三个礼拜以后，患者再一次回来并且告诉医生，这个眼镜还真的看远距离东西不清楚，医生没有辙了，建议双眼视门诊就诊。在双眼视门诊功能检查后 ，我们发现他近距离有一个很大的外隐斜，甚至有一个间隙性外斜的这样一个倾向。我们当时诊断他是集合不足导致的调节痉挛，并且导致了近视度数偏高的这样一种情况。所以对这个患者，我们当时给他做了一个近距离BI棱镜处方给他，结果给了棱镜过了一段时间后检查发现在主觉验光的时候，他的度数能比原来降50到75。这说明这样子的病例，尤其在临床上我发现主觉明显比客观验光要高的这些病人，我们有时候还是要去查一下他的一个眼位，评估一下双眼视功能。

来看看最后一个病例也是很有意思的，前面我们都有提到了OK镜、双眼视这些病人来看看我们第四个病例。

这个病例其实很简单，就是看近看不清楚。患者是38岁从事的是IT行业。

然后我们双眼视检查、门诊检查的一些情况，远视，然后瞳距这些都有，眼部也没什么问题。

还要做一些什么进一步检查吗？诊断处理？

我们给他做了一些功能的检查，功能检查大家发现了没有，38岁也就快40岁了，调节幅度相对比正常人要稍微低一点，但是你如果去算一下他的工作距离和时间的话，应该是没有什么太大问题的，包括调节灵活度调整之后都好像没有什么太大的问题。

聚散功能的一个检查，大家可以看一下，好像也没有什么太大问题。那么真的要追究起来的话，就相对来说它近距离的一个BO偏小了一点，当然根据Sheard法则，他三个棱镜度的外隐斜的话，这个也不是什么太大问题。

对于这样一个患者来说，该怎么诊断？该怎么处理呢？因为他有症状，患者的屈光不正是明显有的，除了远视以外，它还需要诊断别的调节功能异常吗？

对于这个病例，之前曾经把它作为一个考试题目来给本科同学期末考，当然是在双眼视的课程当中来给大家考的，结果有一半以上的同学回答说是调节不足，这个其实是不对的。这个患者他有临床症状，但是如果大家仔细去算一下，他实际上调节不足是不成立的。患者的症状就是一个屈光不正未矫正引起的，因为他看远是没有视力和视疲劳问题，但是看近有疲劳等问题。那么对于这样一个低度远视、接近老视的这样一个人来说，他需要我们给他处方常规戴镜吗？

如果戴镜的话，他看远肯定不愿意，因为戴着眼镜可能还不如不戴镜清晰。戴镜近距离功能肯定不会问题。

最后这个病例给我们的提示很有意思，大家要知道：不是所有有症状的、尤其是有近距离症状看不清楚的这些患者都是双眼视甚至是调节功能有问题的。要诊断双眼视问题，我们要明确临床症状是不是和用眼有关系，还要排除眼睛本身的器质性疾病，随着现代电脑和手机的大量使用，干眼症的患者比较多，我们首先要处理眼病。和用眼相关，又没有器质性疾病，还持续有视疲劳问题，那么在排除屈光不正的基础上才会考虑它有没有些功能性的眼病，也就是我们常见的一些调节功能异常、聚散功能异常、眼球运动功能异常，甚至不等像。

对于这几个病例，希望对大家的临床工作有一些启发和帮助。当然如果大家还有什么问题，我们可以继续来交流和探讨，再次感谢大家的收听。

本期专家

姜俭   

 眼科主治医师  

温州医科大学附属

眼视光学医院

中华医学会眼科分会专科会员

美国视觉训练发展学会（COVD）国际会员

台湾中山医学大学特聘讲师

国际角膜塑形亚洲分会会员（IAOA）

擅长处理各种疑难屈光不正和斜弱视、老视

擅长验配各种常规和特殊RGP以及OK镜

在Vision Research上等国内外发表论文10多篇

教材《角膜塑形镜验配技术基础篇学习指导》

出版《双眼视功能异常临床诊疗规范》视频教材