肝功能异常

5、肝胆疾病时，GGT 升高往往比其他肝酶升高更早出现，持续时间更长，GGT 在肝酶中的敏感性最高，特异性却比较低。但是，由于骨骼疾病时 GGT 并无升高，所以，GGT 同时升高可用于确认 ALP 升高是肝胆疾病所致。

胆红素

1、胆红素是血红素分解代谢的最终产物，其中 80-85%来自衰老红细胞的血红蛋白。在网状内皮细胞中，由血红素加氧酶将血红素转化为四吡咯胆绿素，然后，由胆绿素还原酶还原为未结合胆红素。未结合胆红素在血液循环中与白蛋白结合，运载至肝，由尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶（UGT1A1）介导，转变为结合胆红素，与分泌的胆汁一起进入肠腔，在回肠末端及结肠，经肠道细菌脱氢作用还原为尿胆原，大部分随粪便排出，称为粪胆原。小部分（10%-20%）经回肠下段或结肠重吸收，通过门静脉血回到肝，转变为胆红素或未经转变再随胆汁排入肠内，这一过程为胆红素的“肠肝循环”。

2、未结合胆红素又称为间接胆红素，不溶于水，不能随尿液排出；结合胆红素又称为直接胆红素，是水溶性的，可以出现在尿中。3、直接胆红素升高通常见于实质性肝病（肝细胞损伤）和肝内或肝外胆汁淤积性肝病；间接胆红素升高通常由于溶血或 Gilbert 综合征所致，罕见原因包括 Crigler-Najjar 综合征等。

白蛋白

1、白蛋白是血浆中含量最丰富的蛋白成分，约占血浆总蛋白含量的一半，是血浆胶体渗透压最重要的调节剂，并且可转运胆红素、离子、脂肪酸等内源性配体以及药物等外源性配体。严重肝病时，低白蛋白血症导致外源性药物的可用结合位点减少，大量药物未被结合，可导致药物敏感性增加[11]。

2、白蛋白由肝细胞合成，以每天 10-15 克的速率迅速排泄到血流中，只有很少的白蛋白储存在肝脏中，半衰期为 19-21 天。血清白蛋白检测可以反映肝脏的合成功能。

3、白蛋白下降除了反映肝病患者的合成减少，还可能反映蛋白质摄入不足（营养不良）、慢性消耗性疾病（恶性肿瘤、结核病、长期发热等）或蛋白质丢失（大面积烧伤、肾病综合征或蛋白丢失性肠病）[12]。炎性疾病时，肝脏的白蛋白 mRNA 生成下调，导致白蛋白合成减少，并且白蛋白分解代谢增加，血管通透性增加，会导致白蛋白水平进一步下降。

凝血酶原时间

1、PT 测量凝血酶原转化为凝血酶的速度，除凝血因子 VIII 外，诸如 II、V、VII 和 X 等所有其他凝血因子，均由肝脏合成，肝脏合成功能受损时，大多数凝血因子的生成减少，可导致 PT 延长。INR 为患者 PT 和对照 PT 的比值，可以消除不同促凝血酶原激酶试剂所致的 PT 结果差异。

2、白蛋白降低通常提示肝病持续时间超过 3 周，在持续时间<24 小时的严重肝病患者中，PT 即有可能延长[12]，和白蛋白相比，PT 可以更加敏感地反映肝脏合成功能。此外，白蛋白与 PT 或 INR 相结合，可以预测重症肝病患者的预后，临床常用的 Child-Pugh 评分系统包括白蛋白、胆红素和 PT 等指标，终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）评分系统包括血清胆红素和 INR 等指标。3、如果肝脏的合成功能正常，而 PT 延长，常见原因包括华法林治疗、消耗性凝血病（如弥漫性血管内凝血）或维生素 K 缺乏等。

诊断

初始评估

评估原则

1、普通人群中肝脏生化试验结果异常的比例较高，仔细问诊和体格检查，对于排除肝酶水平的生理性升高以及初步判断病因至关重要。

（1）对于肝脏生化试验结果明显异常、有全身或消化道症状、既往有肝病或肝脏生化指标异常史，或者复查结果仍然显示明显异常的患者，需及时转至专科，进一步相关检查，以明确诊断。

（2）对于肝脏生化检测明显异常和（或）可疑临床症状和体征的患者，也应及时转至专科就诊。

2、肝脏生化检测异常的初始评估见图 1

询问病史

氨基转移酶主要反映肝细胞损伤，ALP 和 GGT 主要反映胆汁淤积，而血清胆红素在肝细胞型和胆汁淤积型肝损伤中都可能升高，并且可以反映肝脏的结合和排泄功能，血清白蛋白和 PT 可以反映肝脏的合成功能。除肝脏疾病之外，这些指标也会受到许多生理因素和肝外疾病的影响。

1、普通人群中的肝脏生化试验结果异常，主要是指肝酶水平升高。仔细问诊和体格检查，对于排除肝酶水平的生理性升高以及初步判断病因至关重要。

2、问诊内容要包括全身及消化道症状、既往肝病或肝脏生化指标异常史、诸如甲状腺疾病、性腺功能减退症、糖尿病、心脏病、早发性肺气肿、炎症性肠病、乳糜泻及关节炎等其他疾病史、预防接种史、家族中是否有类似患者，还要包括详细的饮酒史、用药史、输血和手术史，平时的饮食和运动习惯以及体重变化情况，近期有无剧烈或持久运动等。

3、问诊要点：

（1）久坐少动和高热量饮食的不良生活方式，体重超重或肥胖，合并血脂异常、高血压、糖尿病或糖尿病前期、高尿酸血症等代谢异常，是发生 NAFLD 的重要风险因素；

（2）长期大量饮酒会导致酒精性肝病的发生风险，详细的饮酒史包括饮酒量、饮酒年限、乙醇（酒精）饮料品种和饮酒方式等；

（3）药物性肝损伤是指处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药、天然药、保健品及膳食补充剂等所诱发的肝损伤，详细的用药史包括应用药物的种类、剂量、疗程、起止日期、以往肝毒性信息等；

（4）病毒性肝炎的危险因素包括不洁饮食史、输血及应用血液制品史、不安全注射或拔牙、文身等其他明确的血液暴露史；

（5）应询问患者的职业和工作环境暴露情况，评估职业性肝病的风险可能性。

体格检查

普通人群中肝脏生化试验结果异常的比例较高，多数没有明显的阳性体征，如果体格检查发现阳性体征，往往可以提示基础的肝脏疾病或相关病因。

1、肝脏增大且有压痛，可能是由急性病毒性肝炎或酒精性肝炎引起；2、酒精性肝病患者常见腮腺肿大、面部毛细血管扩张和蜘蛛痣；

3、蜘蛛痣、肝掌、掌挛缩、男性乳房发育、睾丸萎缩为肝硬化的特征；

4、腹水、脾大和腹壁静脉曲张为门静脉高压的特征；

5、神志不清、扑翼样震颤和肝臭为肝性脑病的特征；

6、腹水和胸腔积液可见于失代偿期肝硬化；

7、神经精神系统异常和角膜 K-F 环是肝豆状核变性的特征；

8、肝脏显著增大、变硬、结节状提示为肝癌；

9、明显的腹部肿块或脐周结节提示腹腔恶性肿瘤；

10、弥漫性皮肤抓痕和黄斑瘤可见于原发性胆汁性胆管炎；

11、右上腹压痛伴墨菲征阳性，提示急性胆囊炎或胆管炎；

12、颈静脉搏动增强、充盈、怒张，提示肝脏淤血，是右心衰竭的主要体征；

13、颞肌和近端肌肉萎缩提示长期疾病；

14、颈静脉压升高是右心衰的体征，提示肝淤血。

部分患者可以定期复查

1、对于常规体检发现肝脏生化试验结果轻度异常的个体，如果无明显消化道和全身症状，既往无肝病或肝脏生化指标异常史，体格检查没有发现相关的阳性体征，初步评价未发现肝脏生化试验结果异常的原因，可以密切观察，3 周左右复查。研究表明，初检 AST、ALT 或胆红素水平升高者有超过 30%可自行恢复正常，ALP 或 GGT 水平升高者有 15%左右可恢复正常，从而可以减少临床评估的不确定性，避免不必要的进一步检查 ，因此，对这些患者进行评估的第一步是复查以确认结果[1,14]。

2、对于肝脏生化试验结果明显异常、有全身或消化道症状、既往有肝病或肝脏生化指标异常史，或者复查结果仍然显示明显异常的患者，则需进一步检查以明确诊断。

肝损伤的分型

1、以转氨酶升高为主，与 ALP 不成比例，表明为肝细胞损伤型。

2、以 ALP 和 GGT 升高为主，与转氨酶不成比例，表明为胆汁淤积型肝损伤。

（1）为了确认孤立性碱性磷酸酶升高来自肝脏，应测定GGT或血清5-核苷酸酶水平。肝病时这些检查指标通常与碱性磷酸酶同时升高，但骨病时这些指标并不升高。血清碱性磷酸酶升高而5-核苷酸酶或GGT正常，则应评估骨病。

（2）如果仅有碱性磷酸酶升高（即其他常规肝生化结果均正常），且证实为肝源性并持续存在，则应考虑慢性胆汁淤积性或浸润性肝病。

1）最常见的原因包括部分胆管梗阻、原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis，PBC）、原发性硬化性胆管炎，以及某些药物（如，雄激素类固醇和苯妥英）。

2）浸润性疾病包括结节病、其他肉芽肿性疾病、淀粉样变性，甚至未经怀疑的癌症发生肝转移。

（3）急性或慢性碱性磷酸酶升高伴其他肝生化指标异常可能是由于肝外病因（如，胆管结石、原发性硬化性胆管炎和恶性胆道梗阻）或肝内病因（如，PBC、原发性硬化性胆管炎和浸润性疾病）。

（4）少数情况下，巨碱性磷酸酶（macro-alkaline phosphatase）可引起碱性磷酸酶水平升高。

3、单独胆红素水平升高，其他肝脏生化指标正常，提示为先天性非溶血性黄疸。

（1）非结合型高胆红素血症

1）可见于多种疾病，可分为与胆红素产生过多（如溶血和无效红细胞生成）相关的疾病，以及与肝摄取胆红素障碍或胆红素结合障碍相关的疾病（如Gilbert病、Crigler-Najjar综合征和某些药物的作用）。

2）评估通常包括评估溶血性贫血，以及获取病史以确定患者有无Gilbert综合征。

① 如果患者的病史符合Gilbert综合征（如，在应激或禁食期间出现黄疸）、血清氨基转移酶和碱性磷酸酶水平正常，并且有轻度非结合型高胆红素血症（<4mg/dL），则不需要其他检查[15]。

② 如果不能明确诊断，基因检测可确诊。

③ 如果患者存在持续或不断加重的不明原因非结合型高胆红素血症、症状性高胆红素血症或氨基转移酶异常，则应进行肝活检。

（2）孤立性结合胆红素升高

1）可见于两种罕见的遗传病：Dubin-Johnson 综合征和Rotor 综合征。如果患者有轻度高胆红素血症（直接反应部分约为50%），但不伴其他标准肝生化检查异常，则应怀疑Dubin-Johnson 综合征和Rotor 综合征。血清碱性磷酸酶和GGT水平正常有助于区分这些疾病与胆道梗阻相关疾病。

2）这两种疾病患者都表现为无症状性黄疸，通常于十多岁时发生。Dubin-Johnson综合征的缺陷是肝细胞向胆管内排泄胆红素发生改变，而Rotor综合征是由于肝细胞进行肝脏再摄取胆红素存在缺陷[16]。

4、白蛋白和 PT 可以反映肝脏的合成功能，结合其他情况，可以对肝功能进行分级。

5、以 DILI 为例，基于受损靶细胞的类型，可以把 DILI 分为肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型和肝血管损伤型，注意该标准是针对 DILI 的分型，对其他病因所致的肝脏生化试验异常进行分析评估和分型时，可以参考，但不宜照搬，需要更多的研究证据。（1）肝细胞损伤型 DILI 的判断标准为 ALT≥ 3×ULN，且 R 值[（ALT 检测值/ALT 的 ULN）/（ALP 检测值/ALP 的 ULN）]≥5；

（2）胆汁淤积型 DILI 的判断标准为 ALP≥2×ULN 且 R 值≤2；

（3）混合型 DILI 的判断标准为 ALT≥ 3×ULN，ALP≥2×ULN，且 2<R<5。

（4）如果 ALT 和 ALP 达不到上述标准，则称为“肝脏生化检查异常”[17]。

诊断思路

见图 2、3、4

临床意义

转氨酶升高

1、转氨酶升高的程度

（1）ALT 和/或 AST 升高的程度因肝细胞损伤的原因而异。参考美国胃肠病学会（ACG）指南[1]，将 ALT 和/或 AST<2×ULN、2-5×ULN、5-15×ULN 和>15×ULN，分别定义为临界（borderline）升高、轻度升高、中度升高和重度升高。

1）常见导致转氨酶临界或轻度升高的疾病包括病毒性肝炎、NAFLD、酒精性肝病、自身免疫性肝炎和药物性肝损伤；

2）导致转氨酶显著升高（>10-15×ULN）的疾病主要包括急性病毒性肝炎、慢性乙肝发作、非嗜肝病毒（巨细胞病毒、EB 病毒或单纯疱疹病毒等）感染、自身免疫性肝炎、毒素或药物性肝损伤、缺血性肝炎/休克肝，其他少见病因包括 Wilson 病、急性 Budd-Chiari 综合征、肝动脉结扎或血栓、肝外伤/手术、急性胆道梗阻、肝癌弥漫性浸润等。

（2）转氨酶水平与病情严重度并不平行。因此，要对转氨酶水平进行全面、动态的分析，并结合胆红素、白蛋白、PT 等其他化验指标，必要时进行肝活检组织学等检查。1）重症肝炎时，肝细胞破坏殆尽，可能发生“酶-胆分离”现象，即血清胆红素显著升高，而曾经升高的转氨酶水平却迅速下降至较低水平，甚至“恢复”正常。

2）此外，有些转氨酶仅轻度升高甚至完全正常的慢性肝病患者，却有可能已进展至进展期肝纤维化或肝硬化。

2、AST/ALT 比值（De Ritis 比值）

正常成人血清 AST/ALT 的比值约为 0.8，轻度肝损伤时，从肝细胞内逸出的主要是 ALT，AST/ALT 比值通常下降，肝细胞严重病变、坏死时，线粒体的 AST 释放入血，导致 AST/ALT 比值上升。

（1）急性病毒性肝炎时，ALT 和 AST 均显著升高，可达正常值上限的 20-50 倍，但通常 ALT 升高更明显，AST/ALT 比值<1，如果 AST 升高更明显，AST/ALT 比值>1，则提示为重型肝炎；

（2）慢性病毒性肝炎时，转氨酶升高幅度往往不如急性病毒性肝炎明显，但是，如果 AST 升高显著，AST/ALT 比值>1，可以提示严重肝纤维化和肝硬化的发生；

（3）肝硬化时，转氨酶水平取决于肝脏炎症坏死都程度，AST/ALT 比值通常≥2；

（4）由于酒精可以诱导线粒体 AST 合成增加，以及饮酒后线粒体分布丰富的肝小叶中央静脉周围区缺氧，使 AST 释放增加，所以，酒精性肝炎患者的 AST/ALT 比值通常≥2，但 AST 和 ALT 值一般不超过 ULN 的 10 倍；

（5）联苯双酯等保肝降酶药物往往降低 ALT 的作用更加明显，所以，服用这类药物也有可能导致 AST/ALT 比值升高。

（6）肝豆状核变性发生急性肝衰竭的患者 AST/ALT 比值通常大于2.2，碱性磷酸酶与总胆红素比值通常小于4。

（7）缺血性肝炎（缺血性肝病、休克肝、缺氧性肝炎）：AST和ALT均大于正常上限的50倍（另外LDH通常显著升高）。

3、关联疾病

（1）急性病毒性肝炎

1）患者往往有乏力、恶心、食欲减退、关节痛及低热等临床表现，典型者血清转氨酶>500 U/L，通常>1000 U/L，并且 ALT>AST。流行病学资料具有参考意义，HAV 和 HEV 主要经粪口途径传播，而 HBV、HCV 主要经血液或血制品、破损的皮肤黏膜等胃肠外途径传播，HDV 为缺陷病毒，需要与 HBV 以重叠感染或同时感染形式存在。值得注意的是慢性乙型肝炎急性发作可有转氨酶明显升高，易与急性乙型肝炎混淆。

2）详细、明确的既往 HBsAg 检测结果，IgM 抗-HBc 测定、动态观察 HBsAg 与 HBeAg 的变化以及肝活检病理学检查，有助于鉴别。

（2）慢性乙型肝炎仍然是我国成人中引起转氨酶升高的重要病因，患者可有乏力、厌油、肝区不适等症状，转氨酶可不同程度的持续或反复升高，有乙肝家族史可协助诊断，感染日期不明确且转氨酶显著升高（>10 倍正常值上限）时，需要与急性乙型肝炎进行鉴别。

（3）慢性丙型肝炎1）所有转氨酶升高的患者应仔细询问有关感染 HCV 的危险因素，包括手术、输血史或可能不洁的注射、拔牙、针灸、穿耳、纹身等。多无明显症状，约 30%的患者 ALT 水平正常，约 40%的患者 ALT 升高<2 倍正常值上限。

2）血清 HCV 抗体阳性可诊断 HCV 感染，HCV RNA 阳性可明确病毒血症，其他检查包括腹部超声及肝活检组织学等。

（4）EB 病毒、巨细胞病毒等非嗜肝病毒感染1）患者多有糖尿病、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤、肾移植后服用免疫抑制剂等导致免疫功能低下的基础疾病。少数无基础疾病，常见发热、白细胞减少、肝功异常等，多为转氨酶和（或）胆红素轻度升高，但少数可引起严重的肝炎甚至肝衰竭。

2）检测相应的 IgM 抗体有助于诊断，检测出相应的病毒抗原（如 CMVpp65）及 EBV-DNA、CMV-DNA 可确定诊断。

（5）酒精性肝病1）包括酒精性脂肪肝、肝炎和肝硬化，在重度酗酒者中的发生率分别为 90%、10%-35%和 8%-20%。酒精性肝炎患者的转氨酶一般不超过 300 IU/L，通常以 AST 升高为主，约 70%的患者 AST/ALT 比值≥2，比值>3 可高度提示酒精性肝病。

2）根据长期大量饮酒史、特征性的 AST/ALT 升高，除外其他类型的肝病，基本可以做出酒精性肝炎的诊断，肝活检可进一步明确炎症和纤维化的程度。转氨酶>300 U/L 时，应积极寻找药物、病毒或代谢等其他导致肝损伤的病因，酒精可能是其他病因的协同因素。

（6）非酒精性脂肪性肝病1）我国多数地区的 NAFLD 流行率超过 20-30%，目前已成为健康体检血清 ALT 和 GGT 升高最常见的原因。可发生于各个年龄段，无明显性别差异。起病隐匿，多无明显症状，部分可有右上腹隐痛不适、腹胀等。多数患者存在肥胖以及与其相关的 2 型糖尿病、高血压、高脂血症等疾病。

2）单纯性脂肪肝患者转氨酶正常或轻度升高，而非酒精性脂肪性肝炎（NASH）往往转氨酶升高更显著，但一般不超过正常值上限的 2～4 倍，且 ALT>AST，肝脏超声或 CT 等检查可协助诊断，肝活检可进一步明确脂肪变、炎症及纤维化的程度，必须除外病毒（尤其是慢性丙型肝炎、酒精、药物、自身免疫或代谢（尤其是 Wilson 病）等其他病因。

（7）药物性肝损伤（DILI）1）常发生于开始用药 1~2 个月内，但并不尽然。详细询问患者的用药史，包括非处方药、草药或保健品等，部分患者可有恶心、厌食、黄疸等症状，多为转氨酶轻度升高，但少数病人可有转氨酶显著升高甚至肝衰竭。职业或其他毒素暴露也可引起不同程度的转氨酶升高。

2）本病缺乏客观检查手段，诊断主要依靠详细的用药史和除外其他肝脏疾病，因而漏诊和误诊均较常见。

（8）自身免疫性肝炎1）女性多见（女:男为 4:1），各年龄组均可发病，青春期和女性绝经期前后为两个高发年龄段。多数起病隐匿，少数可呈急性甚至暴发性发作。临床表现包括低热、乏力、体重下降、食欲减退、恶心、肝区隐痛不适、肝脾肿大、黄疸等，常见关节炎、血管炎、皮疹、甲状腺炎或干燥综合征等肝外表现，约 10%的患者无任何症状。转氨酶不同程度的升高，有时可>10 倍正常值上限。

2）血液中一种或多种自身抗体阳性，血清γ-球蛋白、免疫球蛋白G 升高，肝活检组织学主要表现为界面性肝炎，可采用国际自身免疫性肝炎小组制定的积分系统进行诊断。

（9）Wilson 病1）是铜代谢障碍的遗传病，可有家族史，主要表现为肝硬化和（或）神经、精神症状，多发生于儿童与青少年，罕见<6 岁或>50 岁发病。以肝病起病者多隐匿发病或乏力、食欲减退等，血清转氨酶多轻度升高，可表现为慢性肝炎、肝硬化或急性肝衰竭。

2）化验血清铜蓝蛋白和 24 h 尿铜水平，眼科裂隙灯检查角膜 K-F 环，必要时行肝活检铜定量检测。

（10）遗传性血色病1）我国少见。起病隐匿，发病多在 40~50 岁，男性多见，除转氨酶轻度升高外，往往有乏力、性欲减退、腹痛或关节痛等症状, 可发生糖尿病、皮肤色素沉着、充血性心力衰竭等。

2）实验室检查包括血清铁蛋白、血清铁和总铁结合力，必要时进行肝活检组织学检查和铁定量测定。

（11）α1-抗胰蛋白酶缺乏症1）是一种罕见的遗传代谢性疾病，临床上以早发性肝病和慢性阻塞性肺疾病为特点。常见于儿童，可导致全腺泡性肺气肿、慢性阻塞性肺疾病以及进行性肝病、肝硬化和肝细胞癌。

2）所有 AST/ALT 持续异常的患者应考虑筛查本病，包括 α1-抗胰蛋白酶定量检测和 PiZZ 突变的基因型检测。

（12）缺血缺氧性肝炎是继发于低血压和休克时肝缺氧所致的急性肝损害，原发病通常为低血压、低血氧、脓毒血症、心律失常、心肌梗塞或出血等，心力衰竭、呼吸衰竭或感染中毒性休克占原发病因的 90%以上。血清转氨酶常在 24 h 内显著升高，最高可达正常值上限的 100-250 倍，如果循环和呼吸功能改善，多在 1 周内降至正常。

（13）急性胆道梗阻通常有右上腹痛、恶心等表现，腹部超声检查可显示胆石及胆管扩张。急性胆道梗阻时，转氨酶急剧升高可≥10 倍正常值上限，即使梗阻不解除，转氨酶也可快速降低，注意胆石通过所致的一过性胆道梗阻可能并无黄疸。

（14）肝外疾病如甲状腺功能异常、溶血、乳糜泻、多发性肌炎或皮肌炎等，也可导致 AST 或 ALT 水平升高，需要根据临床情况进行相关检查。

胆汁淤积型生化异常

1、导致 ALP 升高的常见疾病

各种原因所致的肝内和肝外胆汁淤积性肝病、DILI、各种病因的急、慢性肝炎和肝硬化、原发性肝癌和转移性肝癌等。此外，骨骼系统疾病、佝偻病、骨折恢复期可有 ALP 升高；儿童和青春期以及妊娠晚期女性可有血清 ALP 生理性增高。

2、导致GGT 升高的常见疾病

上述引起 ALP 升高的肝胆疾病往往有 GGT 水平的一致升高，并且 GGT 升高往往出现得更早，持续时间更长，但需注意在一些特殊胆汁淤积性肝病如家族性肝内胆汁淤积（familial intrahepatic cholestasis FIC）1、2、4、5、6 型和 USP53 缺陷病等，GGT 可不升高。

3、单独的血清 GGT 水平升高

可能是由于近期过量饮酒、肥胖、NAFLD 或 DILI 所致。最近的研究表明，GGT 除了作为肝脏生化指标，还可能是细胞抗氧化不足以及代谢综合征、糖尿病、心血管疾病和全因死亡风险的强力预测指标[19]。

4、关联疾病

（1）原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis PBC）

是一种慢性肝内胆汁淤积性疾病，主要累及中年女性，肝脏生化指标异常为胆汁淤积型，以血清 ALP 和 GGT 升高为主，AST 或 ALT 多为轻度升高，早期患者的血清胆红素水平正常，随着疾病进展，胆红素（主要是直接胆红素）水平可逐步升高，血清抗线粒体抗体（AMA）尤其是 M2 亚型（AMA-M2）阳性对诊断该病具有特异性，病理上表现为进行性胆管破坏，最终可发展至肝硬化和（或）门脉高压症。

（2）原发性硬化性胆管炎（primary sclerotic cholangitis，primary sclerosing cholangitis PSC）1）是一种多灶性胆管狭窄和进展期肝病为特征的少见疾病，临床表现多样，早期多无症状，部分患者体检或因炎症性肠病进行肝功能筛查时得以诊断。约 50%患者表现为间断右上腹疼痛、黄疸、瘙痒、乏力、发热和体质量下降。

2）诊断主要依据影像学检查，胆管系统呈多灶性狭窄、节段性扩张、串珠状及枯树枝样改变，血清生化异常主要表现为胆汁淤积型改变，通常伴有 ALP 和 GGT 升高，目前尚无明确诊断标准的临界值，诊断小胆管型 PSC 需要肝脏组织学，病理表现包括小胆管周围纤维组织增生，呈同心圆性洋葱皮样改变。

（3）IgG 4 相关胆管炎男性发病率明显高于女性，好发年龄为 60-70 岁。典型特征为：黄疸，胆汁淤积型血清酶谱，血清 IgG4 浓度升高，胆管影像学提示胆管壁增厚合并有肝内和（或）肝外胆管弥漫性或节段性狭窄，典型病理特征包括大量淋巴细胞和浆细胞浸润、IgG4 阳性浆细胞浸润、辐轮状纤维化及闭塞性静脉炎，常伴嗜酸性粒细胞浸润。

胆红素升高

1、溶血性黄疸

除溶血危相外，血清胆红素一般不超过 85.5μmol/L，以间接胆红素升高为主，占 80%以上。

2、肝内或肝外胆汁淤积

以直接胆红素升高为主，占总胆红素的 60%以上，往往同时有 GGT、ALP 等升高。

3、肝细胞性黄疸

直接胆红素的比例介于上述二者之间，一般直接胆红素/总胆红素>35%，同时有反映肝脏受损的其他指标异常。

4、先天性非溶血性黄疸

主要包括 Gilbert 综合征（以间接胆红素升高为主）、Dubin-Johnson 综合征等（以直接胆红素升高为主），其特点为其他常规肝脏生化指标正常。