“折返”使二度房室阻滞的文氏周期“夭折”

  典型的二度Ⅰ型房室阻滞（AVB）表现为PR间期逐搏延长，最后发生QRS波脱漏，RR间期表现为进行性缩短，直至室搏（R）脱漏为止。笔者遇到一例不典型的二度Ⅰ型AVB，表现为文氏周期现象，但文氏周期为房室折返性心房回波所终止或诱发折返性心动过速所终止；而且房室传导（PR间期）呈可跳跃性延长，当心室率慢至一定频率时偶尔会发生交界性逸搏节律，使整体心电图的表现复杂化。

  心电图呈现二度Ⅰ型房室阻滞的文氏现象，但文氏现象被P'on ST所中断。R8的V1可见逆传P'波，考虑是窦性激动沿房室传导系统下传到心室后，沿旁路逆传再次激动心房,发生了折返。

  R5、R7、R9、R11、R13、R15为窦性激动下传后发生了折返,V1可见逆传P'波使文氏周期“夭折”，且RP'>70ms，P'现象为经房室折返的心房回波。反复发作的经房室结前传、旁道逆传形成的 P - QRS - P'伴 P'后 QRS 波脱漏的类似于“房性早搏三联律未下传”现象。两个PR间期，一短一长，当PR间期长时，则发生经旁道逆传的心房回波。只有当房室结缓慢传导到一定程度，到达至心室时恰当遇到旁道的“激动窗口”才发生逆向传导，其前传的时间、心室激动时间、沿旁路逆传的时间总和超过了心房不应期，结果经旁路逆传到心房时，心房脱离了前次激动后的不应期而能再次被激动。由于旁道的心房接口比较高位，故引起的 P'波在 II 导联、V1导联上分别表现为低平、正向波。 

相关知识点：

  窦性激动在房室结折返一次或两次形成的心搏，称为窦性反复搏动。

  窦性激动沿房室结一条径路前传心室，另一条径路逆传心房，心搏排列组合是窦性P波-窦性QRS波群-逆行P'。

产生机制： 

  各类反复搏动的共同机制是折返部位都在房室结,是一种大折返现象

1、折返环路

  房室结存在解剖学纵向分离或功能上的双径路所构成的折返环路，是产生反复搏动的解剖学或电生理学基础。双径路不应期不一致,传导速度也不相同。通常一条为快径路，电生理特点是传导速度较快，但不应期较长；另一条径路传导速度较慢；而不应期较短。适时的窦性激动下传受阻于快径路，循慢径路前传心室，再经快径路逆行折返回心房，完成一次折返，形成单次窦性反复搏动。若折返两次，产生成对的窦性反复搏动。快径路与慢径路均缺乏持续前传或逆传能力，是反复搏动自行终止的原因。

2、单向阻滞

  快径路或慢径路内一旦发生前向性单向阻滞，即可为激动折返又创造了条件。单向阻滞的电生理基础是递减性传导。窦性、房性或交界性激动在某一径路内传导性能逐渐降低，动作电位0相振幅减小，直至不能诱发动作电位，出现传导中断，激动改由另一径路下传心室，在房室结下端的共径内又沿单向阻滞侧的径路逆行上传，该条径路不应期已经过去，可再次激动心房，产生窦性反复搏动。

3、折返周期逐渐缩短或延长

  反复搏动常能自行终止，还与折返周期逐渐缩短有关折返周期短于激动折返前方的传导组织的不应期时，激动折返终止。

4、足够长的折返时间

  发生于房室结内的折返现象,属于大折返范围,必需有足够长的折返时间。目前广泛开展的射频消融术终止房室结折返性心律失常的机制，就是使房室结双径路中的一条径路，通常是对慢径路造成不可逆性损害，使其丧失传导性,终止激动折返现象。