清华长庚进修记-第二十六回-记一例左肝ICC
丁香医小白 推荐相信很多同道都碰到过一个问题，肝门部胆管癌和肝门附近的ICC侵及肝门如何鉴别？碰到这种病例，很多时候影像科医生出的报告并不正确，容易误导外科医生。而如果ICC比较小，边界模糊时，术前明确诊断着实有一定难度。外科医生碰到这种病例经常会互相打赌，等最后病理来揭晓谜底，决定胜负。如果这种病例手术时再联合行门静脉+动脉切除重建，那无论是诊断还是治疗，一定都会给医生留下深刻印象。
患者72岁女性，无明显诱因下出现皮肤巩膜黄染3周，当地检查提示“肝门部胆管癌”1周入院。既往体健，查体除皮肤巩膜重黄染无特殊。影像检查提示肝内外胆管扩张，门脉左支闭塞，右肝动脉根部受侵，如图：
图1：我看着像ICC侵犯肝门，也有人赌肝门胆管癌侵犯肝实质，结果我赢了一顿酒。
图2：右肝动脉根部可疑受侵；门脉左支闭塞，浸润至左右门脉汇合部。
手术流程简述：1.探查能不能做；2.游离左肝，游离尾状叶；3.离断肝外胆管，远端送切缘，骨骼化肝十二指肠韧带；4.右肝动脉受侵段切除，端端吻合重建（图3）；5.按照左半肝+全尾叶范围劈肝，离断肝门板，右肝管断端送切缘，直至标本仅通过门脉左支与身体相连（图4）；6.离断门脉汇合部，端端吻合重建；7.胆肠吻合，术野拍照（图5）。
图3：切肝前先把右肝动脉-肝固有动脉重建，能看到9-0的线吗？真的很细
图4：左半肝+全尾叶都劈完了，仅剩门脉左支未处理。至此，可以从容将门脉主干-门脉右支切除后重建。注意看动脉吻合口，基本不着痕迹了。
图5：关腹前术野，啧啧啧
患者术后床旁超声监测脉管结构通畅，1周复查增强CT动脉、门脉都未见异常。术后第9天出现一过性胃瘫，考虑和清扫小弯侧淋巴结有关，使用三腔营养管治疗5天后痊愈，术后20天顺利出院。术后卡培他滨辅助治疗，目前已经7月，刚刚复诊后处于无瘤生存状态。
最后将病理报告原文附上以揭晓谜底：（左半肝）肝门周胆管细胞癌，胰胆管型，腺癌，中-低分化，肿瘤大小2.5x2.0x1.5cm，癌组织累及左右肝管、肝总管，侵透胆管壁全层，累及肝实质；可见广泛神经侵犯，并可见癌组织侵犯血管壁外膜；胆总管切缘未见癌浸润（镜下测量癌组织距胆总管切缘2.8cm），右肝管切缘未见癌浸润（镜下测量癌组织距右肝管切缘0.4cm），肝脏切缘未见癌浸润（镜下测量癌组织距肝切缘1cm）。肝门周围淋巴结内可见癌转移（3/12）。免疫组化：CK7(+)、CK19(+)、CK20(-)、CDX-2(局灶+)、CEA(+)、Muc-1(+)、Muc-2(-)、Muc-5AC(+)、Muc-6(-)、MLH1(+)、PMS2(+)、MSH2(+)、MSH6(+)、EGFR(2+)、Her2(1+)、Ki67(40%+)。（胆囊）慢性胆囊炎，大部分粘膜上皮脱失，未见癌浸润。（右肝动脉主干）血管壁及神经、脂肪组织，未见癌浸润。（门脉左支）血管壁组织，内膜层可见癌浸润。（7组淋巴结）淋巴结内未见癌转移（0/3）。
