无需输血！较低危MDS成人贫血患者一线治疗有望迎来“新武器”
多吃猪肝、多吃菠菜”或许是每个贫血者都听过的建议，但如果因为恶性血液肿瘤导致造血细胞发育异常而发生的贫血，这样的建议则“于事无补”。骨髓增生异常肿瘤（即，骨髓增生异常综合征，简称MDS）就是这样一类疾病。因无法有效产生健康红细胞、白细胞和血小板，很多患者需要长期输血来补充血细胞，为患者带来沉重的治疗负担。
近日，国际肿瘤与血液领域的两大年会——美国临床肿瘤学会(ASCO)年会和欧洲血液学协会 (EHA)年会相继开幕，罗特西普一线治疗较低危MDS贫血的COMMANDS Ⅲ期研究中期分析登陆两大国际会议。该研究显示，在一线治疗较低危MDS（LR-MDS）成人贫血患者时，罗特西普相比人促红素，可以显著改善红细胞输注依赖性并提升血红蛋白水平。
近日，《医师报》特邀中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所）副院所长肖志坚教授对这一研究结果进行解读。肖志坚教授表示，“这一研究让我们看到无论哪种基因亚型的较低危MDS患者均能从罗特西普治疗中获益，且安全性可接受。为较低危MDS成人贫血患者带来新的一线治疗选择。”
COMMANDS研究纳入356例未经红细胞生成刺激剂（ESA）治疗、红细胞输注依赖的IPSS-R定义的极低危、低危及中危MDS成人患者。患者按 1:1 比例随机分配接受每3周一次皮下注射罗特西普或每周一次ESA——重组人促红素（epoetin-α），持续治疗时间≥24 周。研究评估的主要终点为1-24周期间，摆脱红细胞输注（RBC-TI）≥12周，且平均血红蛋白（Hb）水平增加≥1.5 g / dL。关键次要终点包括1-24周期间有至少8周的红系反应 (HI-E)，RBC-TI ≥ 12周及摆脱红细胞输注24周。
专家盘点COMMANDS研究4大亮点
01.罗特西普组摆脱红细胞输注且血红蛋白水平提高的患者比例较对照组高近一倍
COMMANDS 研究主要终点显示：罗特西普组58.5% (n=86)的患者在前24周内实现摆脱红细胞输注（RBC-TI）≥12周且平均血红蛋白（Hb）水平增加≥1.5g/dL，重组人促红素组为31.2% (n=48) (p<0.0001)。（图1）
图1.COMMAND研究在不同患者亚组均达到治疗主要终点
肖志坚教授点评：贫血早期使用罗特西普疗效更优
“MDS患者贫血治疗分为较高危组和较低危组两种情况。较高危组可以进行造血干细胞移植。较低危组没有明显症状时，可以“Watch and Wait（等待观察）”；在需要治疗时采取的策略是最佳支持治疗，促血小板生成素受体激动剂(TPO-RA)、免疫调节剂、ESA治疗等方式。但目前的困境是，现有治疗对较低危MDS患者有效率都不足50%。
罗特西普是全球首个也是唯一一个和ESA进行头对头比较，并显示出明显治疗获益的药物。COMMANDS研究主要终点结果显示，罗特西普较ESA疗效更好。”
肖志坚教授特别提醒血液科医生注意，“COMMANDS研究中纳入的患者中性粒细胞的绝对值和血小板均正常，且患者平均血红蛋白浓度是7.8g/dL，这些具体的人群特征显示COMMANDS研究纳入的贫血患者等同于我国早期单纯贫血者，提示临床实践中早期应用罗特西普可使患者更大程度获益。”
02.摆脱红细胞输注中位时间，罗特西普组较对照组延长1年
COMMANDS 研究关键次要终点显示：罗特西普组74.1% (n=109)的患者实现了至少8周的红系反应，重组人促红素组为51.3% (n=79) (p<0.0001)。接受罗特西普治疗的患者较接受重组人促红素治疗的患者获得了更持久的治疗应答，从第 1 周至治疗结束，RBC-TI＞12 周的中位应答持续时间为126.6周vs. 77周（图
在治疗的前 24 周中，罗特西普组47.6% (n=70)的患者实现了摆脱红细胞输注24周，重组人促红素组为29.2% (n=45)（p=0.0006）。
图2.COMMAND研究中，两组摆脱红细胞输注中位时间
肖志坚教授点评：治疗应答持久，提升患者生活质量
“随着肿瘤治疗方式的进步，患者已不仅满足于生存时间的延长，他们更关注生活质量的提升。临床经验表明，只有三分之一的低危MDS患者在 6~18 个月内对ESA有反应。较低危MDS导致贫血、且对ESA无效或可能无应答的患者，治疗选择极为有限，患者需要长期接受输血和必要的祛铁治疗，治疗负担沉重。罗特西普治疗组应答持久，延长了患者摆脱红细胞输注的持续时间，有利于患者生活质量的提升。
此外，COMMANDS研究使用的epoetin-α为长效制剂（每周一次），而我国目前只有短效剂型，罗特西普相比epoetin-α短效剂型，每三周给药一次的频率对提升患者生存质量而言也更具优势。”
03.不良反应可控
不良反应结果显示：164例（92.1%）罗特西普组患者和150例（85.2%）对照组患者报告了治疗期间不良事件（TEAE; 任何级别）。4例（2.2%）和5例（2.8%）患者报告了急性髓系白血病（AML）进展。治疗期间和治疗后两组的总体死亡率相当（32例[18.0%] vs 32例[18.2%]）。
ASCO大会上公布的COMMANDS研究数据显示，截至期中分析时，罗特西普和重组人促红素组的中位治疗持续时间分别为 41.6周和 27 周。COMMANDS研究中，罗特西普没有出现新的安全性信号。
图3.COMMAND研究显示，罗特西普未出现新的安全性信号
肖志坚教授点评：COMMANDS研究和临床实践均证实药物安全
“新药物问世，不良反应是医患关注重点，尤其是支持治疗药物。本研究显示，罗特西普安全性和耐受性良好，3~4级不良反应罕见，大多为1~2级不良反应。肖志坚教授表示，在国内临床中，参加临床试验或者自行使用罗特西普的铁幼粒细胞贫血患者，观察到的不良反应均可控。”
04.各类MDS相关基因突变亚型患者均可获益
2023 EHA年会上公布的研究结果显示罗特西普用于各类MDS相关基因突变的患者均展示出临床获益。对于常见的MDS基因突变（SF3B1、ASXL1、TET2、DNMT3A），罗特西普的治疗结果优于重组人促红素，实现临床获益的可能性更高。
肖志坚教授点评：不同基因亚型可作为预测疗效的生物标志物
“在最新版WHO MDS新命名和分类中，将具有明确遗传学异常的MDS归为一组，包括SF3B1基因突变、双等位基因 TP53 失活的 MDS (MDS-biTP53)等。
既往研究显示，罗特西普对于伴有环状铁粒幼红细胞（RS）或SF3B1基因突变的较低危MDS贫血患者效果更好，本次公布的COMMANDS研究纳入了更多的常见MDS基因突变进行分析，验证了该药物对于MDS各常见基因突变存在的广泛获益优势。
临床中应常规对患者进行基因检测以识别不同的MDS亚型，如SF3B1基因突变，可作为预测药物疗效的生物标志物。”
结语
肖志坚教授表示，COMMANDS Ⅲ期临床研究中期分析结果公布，为较低危MDS贫血的初治患者带来新的一线治疗选择，罗特西普让更多患者享受生命中无需输血的“自由时光”。希望这类疗效表现优异的药物能有更普适的价格。期待未来对MDS研究更加透彻，分层更精准，这对靶向药物研发及个体化治疗有更重要的意义。
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参考资料：
1. 宫跃敏,何广胜. 2022年WHO骨髓增生异常性肿瘤新命名和分类[J]. 中国实用内科杂志,2022,42(9):740-744.
最后编辑于 2023-06-27 · 浏览 1588
