感染性心内膜炎合并脑栓塞的诊治

主诉：患者余××，男，53岁，因发热1月余于2023年05月07日 14时41分入院。

现病史：患者1月前无明显诱因下出现发热，最高达39.2℃，伴有畏寒、纳差乏力，无明显咳嗽咳痰、咽痛、肌肉酸痛、胸闷心慌。起初未予以重视，后该症状持续不缓解，于2023.04.30前往附近医院就诊，查血示：红细胞计数1.90*10^9/L、血红蛋白64g/L，超敏C反应蛋白152mg/L，胸部CT示：两肺小结节，随诊；两肺间质性改变；双侧胸膜轻度增厚；主动脉瓣膜区致密影。予以抗感染治疗后予以办理出院，后患者接该院通知，新冠核酸阳性，后来我院门诊就诊，门诊拟“发热”收住入院。病程中，患者一般情况可，偶有纳差，大小便正常，近期体重未见明显变化。

既往史：先天性心脏病（二叶型主动脉瓣）、痔疮手术、新冠感染史、新冠感染后不明原因贫血

入院后专科检查：腹部：视诊：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波。触诊：腹软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无震水音，未触及腹部肿块。肝脏肋下未触及。脾脏未触及。肾未触及。叩诊：呈鼓音，移动性浊音（-）；听诊：肠鸣音不亢，未闻及气过水声及腹部血管杂音。

治疗经过：患者入院后积极完善相关检查，治疗上予以抗感染（邦达）、补铁、补液维持电解质平衡等对症处理。5月14日上午患者突然出现小便失禁，左侧肢体肌力肌张力下降，言语模糊，反应迟钝，急查头颅CT后提示急性脑梗死，邀请神经内科急会诊后转入神内监护室进一步监护治疗。予以抗感染、补铁、输血改善贫血、氯吡格雷抗血小板、调脂、促进侧枝循环、补液等对症处理。5.16 床边心脏彩超提示二尖瓣毛糙并前叶异常回声团块，考虑感染性心内膜炎可能并赘生物形成，邀请感染科、心内科及心脏大血管外科会诊后，5.16加用万古霉素及美罗培南治疗，经治疗后患者脑梗死基本稳定，患者体温最高38.6℃，5.21 之后体温基本正常，偶尔低热，5.24 将美罗培南换为邦达，5.26将氯吡格雷换为低分子肝素1250UQ12H皮下注射，5月31日转回普通病房继续诊疗。患者5.31转回普通病房当日大便后出现心衰急性发作，床位医生予以强心、利尿、扩冠、左西孟旦处理后，症状暂稳定，但患者于6月2日晚上19时许，大便后再次出现心衰急性发作，表现为突发呼吸困难、烦躁、大汗、血氧80%-92%之间，BP：150/100mmHg HR：150次/分，与家属沟通后再次转入我科重症监护室予以气管插管及呼吸机辅助通气，并予以抗感染、化痰、调脂、护胃、控制心室率、改善心功能、利尿、雾化祛痰、输血改善贫血、维持内环境稳定等对症治疗，患者6.2晚解约500ml黑便，粪便隐血试验阳性，予以暂停低分子肝素，患者随后未解黑便，6.6 加用氯吡格雷，6.9因血小板进行性下降暂停用，6.9行气管切开，予以加用升血小板药物，予以简短输注悬浮红细胞及血小板治疗，6.15 血小板59g/L,血小板81×10^9/L。患者现仍频繁心衰，会诊意见为患者目前病情危重、情况差，外科手术风险极高。

目前查体：气管切开、呼吸机辅助通气，神清，贫血貌，双瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光反射可，伸舌示齿无法完成，左侧上下肢肌力0级，右侧上下肢可见自主活动，左侧病理征阳性。

目前诊断：1.大脑动脉栓塞引起的脑梗死；2.感染性心内膜炎；3.二尖瓣赘生物；4.重度贫血；5.急性心力衰竭；6.肝功能不全；7.应激性消化道出血；8.血小板减少原因待查

辅助检查：

既往检查：

2023.04.19 骨穿：增生性贫血，粒系比例偏高

2023.04.30血常规：红细胞计数1.90*10^9/L、血红蛋白64g/L，超敏C反应蛋白152mg/L，胸部CT示：两肺小结节，随诊；两肺间质性改变；双侧胸膜轻度增厚；主动脉瓣膜区致密影。

此次入院检查：

2023-05-07血常规+CRP（静脉血）:中性粒细胞百分比 78.7%↑；淋巴细胞百分比 15.8%↓；淋巴细胞绝对数 0.7×10^9/L↓；嗜酸细胞绝对数 0.0×10^9/L↓；红细胞2.60×10^12/L↓；血红蛋白 77g/L↓；红细胞压积 0.231↓；红细胞分布宽度 16.0%↑；血小板 68×10^9/L↓；血小板比积 0.070%↓；超敏C反应蛋白 66.30mg/L↑；2023-05-07 急诊八项:尿素 3.0mmol/L↓；肌酐 48.8umol/L↓；葡萄糖 6.43mmol/L↑；钾 3.43mmol/L↓；钙 1.85mmol/L↓；二氧化碳结合力 20.8mmol/L↓；心肌酶谱:谷草转氨酶 52U/L↑；乳酸脱氢酶 269U/L↑；降钙素原检测:降钙素原检测 0.096ng/ml；2023-05-08癌胚抗原3.08ng/ml；糖类抗原125 22.10U/ml；糖类抗原199 4.89U/ml；血沉（ESR）:红细胞沉降率 58.0mm/h↑；

 5.9新冠阳性，5.17新冠阴性。

5.21及5.23 血培养：需氧及厌氧均阴性

5.21血NGS：未检出致病菌。【疑似背景微生物：莫拉氏菌属相对丰度1799（2.81%）、奥斯陆莫拉氏菌1792（2.8%）、葡萄球菌2（0%）、皮氏葡萄球菌1（0%）、细环病毒19型3（10.34%）】

6.3及6.7 痰培养：检出多重耐药的大肠埃希菌

2023-06-04 血常规：血红蛋白 65g/L↓ 血小板109×10^9/L

2023-06-05 B型钠尿肽（BNP）:B型钠尿肽 1169pg/ml↑

2023-06-05 肝功1:总蛋白 63.3g/L↓；白蛋白 26.9g/L↓；白球比 0.74↓；

2023-06-05万古霉素血药浓度监测:万古霉素 38.19ug/ml↑↑↑；

2023-06-06血常规：白细胞 5.9×10^9/L 中性比 86.6% 血红蛋白 57g/L↓ 血小62×10^9/L CRP 78.6mg/L

2023-06-09 血常规：白细胞 5.3×10^9/L 中性比 86.2%血红蛋白 63g/L↓ 血小44×10^9/L CRP 100.84mg/L

2023-06-15 血常规：白细胞 6.1×10^9/L 中性比 87.5%血红蛋白59g/L,血小板81×10^9/L CRP 93.46mg/L。

2023-06-26 血常规：白细胞 8.6×10^9/L 中性比 89.9%血红蛋白75g/L,血小板50×10^9/L CRP 77.65mg/L。

2023-06-26 09:29:34急诊八项（急诊干化学）:尿素氮测定 33.1mmol/L↑↑↑；肌酐测定 126.4umol/L↑；钙测定 2.02mmol/L↓；氯离子测定 112.5mmol/L↑；二氧化碳测定 13.5mmol/L↓；2023-06-26 10:01:32肝功1:总蛋白 58.9g/L↓；白蛋白 26.6g/L↓；谷丙转氨酶 61U/L↑；谷草转氨酶 53U/L↑；γ-谷氨酰转肽酶 326U/L↑；白球比 0.82↓；

2023.6.26 动脉血气：pH7.36 CO2分压 28.1mmHg↓；红细胞压积 0.3L/L↓；氧分压 75mmHg↓；血钙 1.15mmol/L↓；氯离子浓度 110mmol/L↑；乳酸 1.9mmol/L↑；碱剩余 -9.4mmol/L↓；碳酸氢根 17.4mmol/L↓；Hb浓度 10.2g/dL↓；肺泡动脉氧分压差 251;氧合指数150

2023-05-08床边心电图:诊断内容: 1、窦性心律2、T波改变3、一度房室传导阻滞4、左房负荷过重；

 2023-05-12全身PET-CT:诊断内容: 1、两肺胸膜下及左侧斜裂旁多发慢性炎症；纵隔多发淋巴结炎性增生；双侧胸膜增厚；两侧胸腔积液；升主动脉扩张；心腔密度减低，贫血可能； 2、慢性胆囊炎；脾脏FDG代谢弥漫性增高，反应性改变可能；脾脏囊肿可能； 3、右侧髋关节及双侧膝关节周围炎症；双侧膝关节腔积液；脊柱退变：L3/4椎间盘向后方膨出； 4、脑FDG代谢未见异常。

 2023-05-14头颅CT平扫:诊断内容: 右侧岛叶密度减低，建议进一步检查。

 2023-05-14床边心电图:诊断内容: 1、窦性心动过速2、I°房室传导阻滞3、T波改变

 2023-05-15(动脉)脑动脉TOF-MRA;头颅MRI平扫: 1、右侧额颞顶岛叶及基底节大面积急性脑梗死；2、左侧小脑半球急性腔隙性脑梗死；3、脑白质高信号（Fazekas 1级）； 4、脑动脉硬化，右侧大脑中动脉闭塞，右侧大脑前动脉A1段起始处纤细。

2023-05-16常规超声心动图(床边):二尖瓣毛糙并前叶异常回声团块，考虑感染性心内膜炎可能并赘生物形成左室整体收缩功能正常心包腔目前未见明显积液；

 2023-05-16胸部CT平扫;头颅CT平扫:诊断内容: 右侧额颞顶叶及基底节区大面积脑梗死；肺水肿可能，请结合临床；双侧胸腔中等量积液。

 2023-05-16下肢血管(床边)(彩超):诊断内容: 双下肢动脉轻度硬化双下肢深静脉目前通畅（请结合临床，必要时复查）；2023-05-17胸部HRCT平扫;头颅CT平扫:诊断内容: 1、右侧额颞顶叶及基底节区大面积脑梗死；2、双肺病变，肺水肿可能，炎症待排，建议治疗后复查；3、双侧胸腔积液。；2023-05-14全脑CT灌注(CTP):诊断内容: 双侧大脑半球多发低灌注，右额顶颞叶为著；所及右侧大脑中动脉M1段明显狭窄，右侧大脑中动脉分支闭塞。

2023-05-20常规超声心动图(床边):诊断内容: 左心扩大二尖瓣毛糙、重度反流并赘生物形成可能，请结合临床主动脉瓣轻度狭窄并中度反流左室整体收缩功能正常心包腔目前未见明显积液。

 2023-05-26 头颅+胸部CT：1、右侧大脑半球大面积脑梗死，较2023-05-17片密度增高；2、双肺病变，肺水肿可能，炎症待排，较前稍吸收；3、双侧胸腔积液，较前稍减少。

2023-05-29常规超声心动图(床边):诊断内容: 左心扩大二尖瓣毛糙、重度反流并赘生物形成可能，请结合临床主动脉瓣退行性改变、轻度狭窄并中度反流左室整体收缩功能正常心包腔目前未见明显积液（急诊超声检查设备非专项心血管检查仪器，检查图像欠佳，又患者病情急需检查，建议必要时专项仪器复查。）

 2023-06-03常规超声心动图(床边):诊断内容: 二尖瓣毛糙、重度反流并赘生物形成可能，请结合临床主动脉瓣退行性改变、轻度狭窄并中度反流左室整体收缩功能正常心包腔目前未见明显积液（急诊超声检查设备非专项心血管检查仪器，检查图像欠佳，又患者病情急需检查，建议必要时专项仪器复查。）

 2023-06-07胸部HRCT平扫;头颅CT平扫:诊断内容: 1、右侧大脑半球大面积脑梗死伴高密度影；较2023-05-26片密度增高；2、双肺病变，肺水肿可能，炎症待排，较前右肺上叶实变明显，余有所吸收；3、双侧胸腔积液，较前变化不明显。

 2022-06-12 床边心脏彩超：EF 60%，二尖瓣前叶毛糙，前叶瓣尖可见高回声团块附着，大小约15mm×13mm，呈摆动状。主动脉瓣瓣膜毛糙、增厚、粘连回声增强，开放受限。左室壁运动目前未见明显异常。心包腔目前未见明显液性暗区。

2022-06-22 床边心脏彩超：大致观察：LV-EF 60%，LA 54mm，LV 68mm，RA 60*47mm；二尖瓣前叶、腱索见条状高回声团附着，约22mm×15mm，呈摆动状。主动脉瓣瓣膜毛糙、增厚、粘连回声增强，开放受限，瓣口流速2.93m/s。左房探及收缩期分布广泛的二尖瓣反流信号。左室流出道探及舒张期分布较广泛的主动脉瓣反流信号。右房探及收缩期分布较广泛的三尖瓣反流信号，最大反流压差43mmHg，估测肺动脉收缩压53mmHg。诊断：左室壁运动目前未见明显异常。心包腔目前未见明显液性暗区。二尖瓣赘生物形成可能；二尖瓣中-重度反流；三尖瓣中度反流、中度肺动脉高压；主动脉瓣轻度狭窄并中度反流；左室整体收缩功能正常；心包腔目前未见明显积液。

患者住院已50天，现气管切开，呼吸机辅助通气，低蛋白血症，贫血、血小板减少，呼吸性碱中毒+代谢性酸中毒，反复心衰发作，下一步如何诊治？最近一次头颅+胸部CT及胸部卧位平片如下。