病例Chopart损伤：损伤机制与影像诊断

Chopart关节又称跗横关节或跗中关节，因法国医生Francois Chopart（1743-1795）对出现坏死的前足经此关节行截肢术而命名（与Lisfranc关节相似）。

沿Chopart关节截肢后影像。

Chopart关节包括跟骰关节与距舟关节两个关节腔互不相同的关节，关节线呈“S”型，分别参与构成足内侧柱与外侧柱。距舟关节是前、中足运动的枢纽，跟骰关节为足部提供了必要的弹性。上述2关节与距下关节共同构成足部“三关节”，任一关节的障碍会影响其余两关节的功能，进而导致足部功能受损。

Chopart关节骨折脱位临床少见，文献报道约占全身骨折脱位的0.15%，且41%的Chopart损伤在首诊时被漏诊。由于其损伤发生率低，临床上往往因对其认识不足，漏诊与延期诊治导致不同程度的足部慢性疼痛及足部功能受限等，甚至关节融合，最终形成内外侧柱的短缩、足弓塌陷、创伤性关节炎等一系列后遗症。由于骨科专著中对此类损伤的介绍较少，本文总结相关文献，对Chopart损伤做一简单总结如下：

一、Chopart关节骨与韧带解剖

1. 骨性结构与“三柱理论”

Chopart关节内侧凸向前方，由距骨与足舟骨组成，与髋关节类似，距舟关节又称“足臼”，构成柔性的足内侧柱的一部分；外侧凹向后方，为稳定的外侧柱的一部分。

足部“三柱理论”见Lisfranc损伤部分：Lisfranc损伤：解剖、损伤机制、分型、影像诊断与治疗。

2. 韧带结构及MR表现

Chopart关节周围具有坚强的韧带结构，主要包括：

① 足背侧韧带结构：在足背侧，分别有距舟背侧韧带、跟骰背侧韧带分别横跨距舟关节及跟骰关节；分歧韧带起自跟骨上方前部，分两束（内侧为跟舟韧带、外侧为跟骰背侧韧带）止于舟骨及骰骨。分歧韧带作为连接第1列跗骨与第2列跗骨间的主要韧带，是Chopart关节稳定的关键，通过Chopart关节截肢时，必须截断此韧带。

② 弹簧韧带复合体（spring ligament complex，SLC）。SLC是连接跟骨载距突与足舟骨间的纤维韧带，主要由跟舟上内韧带（SMCN）、跟舟下内韧带（ICN）及足底中斜韧带（IPO）三部分组成。

Chopart关节韧带的MR表现：

左图白色箭头：距舟韧带；右图蓝色箭头：弹簧韧带上内侧束；右图白色箭头：三角韧带。

左图黑色箭头：足底中斜韧带；右图白色箭头：分歧韧带跟舟韧带部分；黄色箭头：足底短韧带。

左图黑色箭头：分歧韧带跟骰韧带部分；红色箭头：足底长韧带；右图白色箭头：跟骰背侧韧带。

二、损伤机制

踝关节内翻损伤是Chopart损伤最常见的损伤机制，受伤时足跖屈位，见于下楼梯或受伤时穿着高跟鞋，内翻暴力通过足背外侧传导，导致跟骰背侧韧带及分歧韧带损伤。踝关节外翻损伤较为少见，暴力作用于Chopart关节内侧，引起胫后肌腱止点骨折或弹簧韧带损伤，继发舟骨结节骨折；同时暴力引起外侧骰骨压缩，呈“胡桃夹子”样损伤。

Main-Jowett提出的Chopart损伤机制。前足内收或外展分别导致内侧柱及外侧柱的压缩性损伤（2002年）。

Chopart关节的内翻与外翻损伤机制。(左)内翻暴力导致跟骰关节(*)分离，跟骰背侧韧带、分叉韧带撕脱损伤和距舟关节压缩。此时由于足部跖屈，可能导致背侧距舟关节囊韧带复合体的撕裂。(右)与内翻损伤相反，外翻损伤导致距舟关节的分离，舟状骨结节撕脱骨折和跟骰关节的压缩性损伤，即骰骨“胡桃夹”样损伤。

三、影像诊断

X线是足踝部损伤首要的检查，但由于Chopart损伤的隐匿性特点，通常都需要CT检查。在X线上，Chopart关节周围的撕脱骨折，是提示Chopart损伤的第一线索。

在足部正位、侧位X线上，提示Chopart损伤典型撕脱/压缩性骨折表现。Cal：跟骨；Cu：骰骨；Nav：足舟骨；Tal：距骨。(左)内翻损伤相关的骨折包括跟骨前突撕脱骨折以及舟骨、距骨头的压缩性骨折。与外翻损伤相关的骨折包括舟骨结节(*)的撕脱和跟骰关节周围的压缩性骨折(实心椭圆形)。(右)内翻损伤包括跟骨前突撕脱(箭头)，通常伴有足跖屈相关的距舟关节背侧撕脱性骨折(箭头)。外翻相关的压缩性骨折(胡桃夹骨折)见于跟骰关节周围(椭圆形)。

对内翻型损伤，典型的骨折表现，可以分为3部分，即：

• 外侧柱的撕脱骨折；
• 内侧柱的压缩性骨折；
• 跖屈所致足背侧的撕脱骨折。

外侧柱撕脱骨折最常见为跟骨前缘的撕脱骨折，少部分为骰骨前外侧撕脱，及跟骰韧带、分歧韧带止点的撕脱骨折。在斜位和侧位上，上述撕脱骨折观察较为明显。

一例41岁女性患者，Chopart损伤，具有典型的撕脱骨折表现：距骨头背侧撕脱骨折（长箭头）、舟骨撕脱骨折（弧形箭头）及跟骨前缘撕脱骨折（三角箭头），轻微移位。

在踝关节正位上，有时也可见跟骨前突的撕脱骨折，对部分外踝下方肿胀的患者，需警惕是否为跟骨前突的损伤。

一例47岁踝关节扭伤的女性患者。伤后2天，外踝下方肿胀明显，踝关节X线检查提示跟骨前突撕脱骨折，骨块移位明显。

内侧柱的压缩性损伤表现为足舟骨及距骨头的骨折，在足部正位、斜位及CT上显示清楚。足跖屈所致的舟骨背侧、距骨头背侧撕脱骨折，则在侧位上便于观察。

女性，47岁，内翻型足部扭伤后2周。查CT可见足舟骨及距骨头的压缩性骨折。

外翻型损伤导致的骨折可分为内侧柱的撕脱骨折与外侧柱的压缩性骨折两部分。内侧柱撕脱性骨折是由于胫后肌腱及弹簧韧带的牵拉，在足正位上观察较为明显；外侧柱压缩性骨折在足斜位及侧位上易于观察。

66岁女性，足部外翻损伤。(左)足部X线提示舟状结节(*)撕脱性骨折和跟骨前突压缩性骨折(箭头)。(右)轴位CT图像清晰显示舟骨结节(*)撕脱性骨折和跟骨前突的粉碎性骨折(箭头)。

12岁男孩，在雪橇事故后足外翻受伤。（左）足部斜位X线及矢状位CT图像(右)显示骰骨压缩性骨折(箭头所示)。