糖尿病慢性并发症——糖尿病肾病（个人总结）
一、定义：慢性肾脏病包括各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍 ，持续3个月以上
糖尿病肾病（DKD）是指由糖尿病所致的CKD
早期表现为尿中出现微量白蛋白，患者多无明显症状
二、流行病学
2015至2017年对全国31个省市的流行病学调查结果显示，我国18岁及以上成人糖尿病（diabetes mellitus，DM）患病率为11.2%。随着DM患病率的不断上升，由DM引起的终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）的患病人数显著增加。国外报道，有20%~40%的DM患者合并DKD。一项荟萃分析显示，我国2型糖尿病（T2DM）患者的DKD患病率为21.8%。
三、筛查
方法:尿常规 尿白蛋白/肌酐比值（UACR） 血肌酐 (计算eGFR)
时间:T1DM：诊断后5年
T2DM：确诊时
频率 每年至少检查1次
四、诊断
1、 DKD是指由糖尿病引起的慢性肾脏病 主要包括 ：
①肾小球滤过率(eGFR)低于60 (ml/min/1.73m2）
②白蛋白／肌酐比值(UACR)高于30 mg/g持续超过3个月
③同时排除其他CKD
2、糖尿病性肾小球肾病 (diabetic glomerulopathy)
①专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变
糖尿病肾病的诊断分为病理诊断和临床诊断，肾脏病理被认为是诊断金标准
病因难以鉴别时可行肾穿刺病理检查，但不推荐糖尿病患者常规行肾脏穿刺活检
在明确糖尿病作为肾损害的病因并排除其他原因引起CKD的情况下，至少具备下列一项者可诊断为DKD。
- 推荐采用随机尿测定 UACR
随机尿 UACR≥30 mg/g 为尿白蛋白排泄增加
在 3~6 个月内重复检查 UACR，3 次中有 2 次尿蛋白排泄增加，排除感染等其他因素即可诊断白蛋白尿
2.推荐eGFR< 60 ml·min-1·(1.73 m2)-1，持续3个月以上
3.肾活检符合DKD的病理改变
五、诊断—注意事项
- 明确DM与CKD之间的因果关系：应综合考虑DM病程、血糖控制情况、肾功能下降程度与速度以及是否合并其他微血管并发症等。典型的DKD临床表现包括：病程较长的DM、合并视网膜病变、出现白蛋白尿而无血尿，以及eGFR逐渐下降等。
- 正常白蛋白尿糖尿病肾脏病（normoalbuminuric diabetic kidney disease，NADKD）：部分DKD患者尽管eGFR下降，但仍表现为正常白蛋白尿，临床上称之为NADKD。NADKD在T1DM合并DKD的患者中占20%~60%，在T2DM合并肾损害的患者中占10%~60%。研究表明，这部分患者的心血管病（cardiovascular disease，CVD）、ESRD及死亡风险均高于一般DM患者，因此，临床上不应忽视对NADKD患者的早期筛查、诊断和治疗。
- 糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）：DR是诊断DKD的重要依据之一，合并增殖期DR对于DKD的诊断更具特异性，但二者并非完全一致的关系，尤其是在T2DM患者中。
六、诊断-需考虑NDKD的情况并及时转诊至肾脏专科
- 1型糖尿病病程短（<10年）或未合并糖尿病视网膜病变
- eGFR迅速下降
- 尿蛋白迅速增加或出现肾病综合征
- 顽固性高血压
- 出现活动性尿沉渣（红细胞、白细胞或细胞管型等）
- 合并其他系统性疾病的症状或体征
- 给予ACEI或ARB治疗后2~3个月内eGFR下降大于30%
- 肾脏超声发现异常
七、DKD分期
在确诊DKD后，应根据GFR及尿白蛋白水平进一步判断CKD分期，同时评估DKD进展风险及明确复查频率
建议DKD的诊断应包括病因、GFR分期和UACR分级，例如，某DKD患者的GFR为50 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹、UACR为80mg/g，诊断为DKD-G3aA2，对应的DKD进展风险为高风险，应每年至少随访2次。
八、DKD筛查、诊断、评估流程图
中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）中华肾脏病杂志, 2021, 37(3):255‑304
九、DKD防治
- 预防DKD发生，包括早期筛查、改变生活方式、控制血糖和血压等
- 早期治疗，出现白蛋白尿或eGFR下降的DKD患者，予以综合治疗（如优化降糖、降压，合理使用ACEI/ARB等），减少或延缓ESRD的发生
- 针对晚期DKD的综合治疗，包括ESRD的肾脏替代治疗、防治ESRD相关并发症、减少心血管事件及死亡风险，改善生活质量、延长寿命
十、DKD治疗
①一般治疗 生活方式--- 合理控制体重 糖尿病饮食 戒烟 适当运动
医学营养治疗 a：蛋白质摄入：对于非透析DKD患者，蛋白质摄入大约应为0.8 g/(kg·d)
b：钠、钾摄入 ：推荐DKD患者限制盐的摄入少于5 g/d，但不应低于3 g/d
c：蛋白质来源应以优质动物蛋白为主，必要时可补充复方α⁃酮酸制剂
②控制血糖 血糖控制目标 血糖控制应遵循个体化原则
糖化血红蛋白（HbA1c）不超过7%
eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2的DKD患者HbA1c≤8%
对老年患者，HbA1c控制目标可适当放宽至8.5%
选药原则
对于合并CKD的2型糖尿病患者，可考虑优选有肾脏额外保护的降糖药物
使用二甲双胍后血糖不达标，且eGFR在合适水平，可优选SGLT2抑制剂，如SGLT2抑制剂不耐受或有禁忌，宜选择GLP-1受体激动剂
部分口服降糖药物需要根据肾脏损害程度相应调整剂量，肾功能不全者优先选择从肾脏排泄较少的降糖药，严重肾功能不全患者宜采用胰岛素治疗
控制血糖— eGFR分期的降糖药物剂量调整一览表
控制血糖— 确诊DKD的T2DM患者降糖药物选择流程图
注：a具有肾脏获益证据的GLP⁃1RA（如利拉鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽）
③控制血压
血压控制目标 对伴有DKD，尤其是白蛋白尿的患者，血压应控制在130/80mmHg以下，但舒张压不宜低于70mmHg，老年患者舒张压不宜低于60 mmHg
降压药物选择
- 对糖尿病伴高血压且UACR>300mg/g或eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2的患者，强烈推荐ACEI或ARB类药物治疗
- 对伴高血压且UACR 30~300 mg/g的糖尿病患者，推荐首选ACEI或ARB类药物治疗
- 对不伴高血压但UACR≥30 mg/g的糖尿病患者，使用ACEI或ARB类药物可延缓蛋白尿进展
- 双倍剂量的ACEI/ARB类药物治疗可能获益更多
- 不推荐使用ACEI或ARB类药物进行DKD的一级预防
- 不推荐联合使用ACEI和ARB类药物
控制血压— DKD患者降压流程图
注：DKD为糖尿病肾脏病；ACEI为血管紧张素转换酶抑制剂；ARB 为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；CCB 为钙通道阻滞剂；MRA为盐皮质激素受体拮抗剂。
使用ACEI/ARB注意事项
- 治疗期间应定期随访UACR、血清肌酐、血钾水平，调整治疗方案
- 禁用于伴有双侧肾动脉狭窄的患者
- 用药2个月内血清肌酐升高幅度>30%常提示肾缺血，应停用该类药物；如出现高钾血症，也应停用该类药物并及时治疗
④纠正脂质代谢紊乱
血脂控制目标
- CKD是CVD的独立危险因素，而CVD又可增加CKD患者死亡风险，血脂是CVD的可控危险因素，良好的血脂管理可改善DKD患者预后
- 进行调脂药物治疗时，推荐降低LDL-C作为首要目标，非HDL-C作为次要目标
- 有ASCVD病史或eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2等极高危患者LDL-C水平小于1.8 mmol/L，其他患者应小于2.6 mmol/L
降脂药物
- 首选他汀类药物——当DKD患者处于CKD 1~3期，他汀类药物的使用无需减量；处于CKD 4~5期，阿托伐他汀可无须减量，辛伐他汀应减量使用，而氟伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀均应谨慎使用
- 不推荐未使用他汀的透析患者开始他汀治疗，但已开始他汀治疗的透析患者可继续使用
- 中等强度他汀治疗LDL-C不能达标时，可联合应用依折麦布、前蛋白转化酶枯草溶菌素-9抑制剂等
- 若DKD患者的甘油三酯＞5.6 mmol/L时应首选贝特类药物降低甘油三酯水平，以减少急性胰腺炎发生的风险
⑤透析治疗和移植
- eGFR<60 ml·min-1·(1.73 m2)-1 时应评估并治疗潜在的CKD并发症
- eGFR<30 ml·min-1·(1.73 m2)-1时，应积极咨询肾脏专科，评估是否应当接受肾脏替代治疗
- 透析方式包括腹膜透析和血液透析，有条件的患者可行肾移植
⑥随访
- 所有患者需每年检查 UACR、血清肌酐、血钾
- CKD3~4 期的患者需密切随访 CKD 相关的代谢紊乱，如维生素 D、血红蛋白、碳酸氢盐、钙磷代谢、甲状旁腺激素等
- 根据病情的严重程度确定患者的随访频率
要点提示
- 推荐所有 2 型糖尿病患者每年至少进行一次尿白蛋白/肌酐比值(UACR)和 eGFR 评估 (B)
- 有效的降糖治疗、血压控制可延缓糖尿病肾病的发生和进展 (A)
- 对糖尿病伴高血压且 UACR>300 mg/g 或 eGFR< 60 ml·min-1·(1.73 m2)-1 的患者，首选 ACEI 或 ARB 类药物治疗 (A)
- 对伴高血压且 UACR 30~300 mg/g 的糖尿病患者，推荐首选 ACEI 或 ARB 类药物治疗 (B)
- 推荐糖尿病肾病患者每日蛋白摄入量约0.8 g/kg， 开始透析者蛋白摄入量适当增加 (B)
- 对 eGFR<30 ml·min-1·(1.73 m2)-1的糖尿病肾病患者，应积极准备肾脏替代治疗 (A)
最后编辑于 2023-06-22 · 浏览 1855
