今年奇葩多 右下腹包块 普外请骨科医生台上会诊
入院时间：2023-06-06 16:14
病史陈述者：患者本人 可靠诉：右侧腹股沟区包块、疼痛1周，加重2天。
现 病 史:缘患者自诉于1周前无明显诱因下渐出现右侧腹股沟区约5厘米大小包块伴疼痛,疼痛呈持续性隐胀痛,可伴有坠胀不适感,站立时无明显增大,平卧后肿块无缩小或消失，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，未在意，未就诊，病情进展中。2天前患者自觉右侧腹股沟区包块较前增大伴疼痛症状加重,右侧腹股沟区肿块突出约10厘米大小,伴坠胀感加剧,影响正常的工作生活,遂于今来我院就诊,门诊行体表肿物彩超示： “右侧腹股沟混合型包块--疝气？，建议结合临床必要时进一步检查”，门诊拟“右侧腹股沟斜疝: 1.复发性腹股沟斜疝? 2.复发性股疝并嵌顿?”,收入我院住院治疗。起病以来,患者精神、饮食、睡眠可,大小便正常。
既往史: 2010年因"双侧股骨头坏死”在"肇庆市人民医院”行"双髋关节置换术”，术后一般情况可； 2016-3-16在我院住院治疗并诊断为： “左侧豆状核腔隙性脑梗塞、老年性脑萎缩” , 2016-3-17行"右侧股疝修补术”,
2020-12-17日在我院住院治疗并诊断为: 1、腰3/4椎管狭窄2、腰椎间盘突出症(伴神经根病) 3、腰3椎体滑脱症(1度) 4、高血压病2级(极高危组)
;否认“糖尿病、冠心病、肾病”等慢性病史,否认肝炎、结核，伤寒等传染病史; 无疫水接触史;无烟酒嗜好;无特殊化学、放射及毒物接触史,否认冶游史、吸毒史。
体格检查T: 36.0℃, P: 64次/分, R: 19次/分, BP: 154/61mmHg。发育正常, 形体消瘦,神志清楚,查体合作,自动体位,步行入院。全身皮肤巩膜无黄染,全身浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔等大同圆,对光反射灵敏,鼻及外耳道无溢物。咽峡无充血，扁桃体无肿大。颈软,气管居中,无颈静脉怒张，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,呼吸运动正常,语颤正常,无摩擦感,双肺部叩诊清音,肺下界位于右锁骨中线第五肋间,呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线处内1cm处,无震颤及摩擦感,心界不大,心律整齐,心率90次/分,各瓣膜听诊区未闻及杂音。墨菲氏症(-),肝脾肋下未触及,肝区无叩击痛,移动性浊音(-) ,双肾区无叩痛,肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形,棘突及椎旁无压痛,脊柱活动正常,双股骨外侧各见长约15cm陈旧性手术疤痕,愈合良好。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在,病理反射未引出。
专科情况腹部平,未见胃肠型及蠕动波,腹部浅表静脉无曲张,右侧卵圆窝处见约10*8厘米大小半球形包块隆起于皮肤,质地偏硬,边界清楚,不可移动,肿块不可还纳腹腔,嘱患者咳嗽,指尖无明显冲击感。阴囊透光试验(-)。
辅助检查2023-06-06我院急诊体表肿物彩超示: "右侧腹股沟混合型包块--疝气? ，建议结合临床必要时进一步检查”。二、诊断依据及鉴别诊断：1、诊断：1、右侧股疝并嵌顿 2、高血压病2级
诊断依据：
1、患者“右侧腹股沟区包块、疼痛1周，加重2天”入院。
2、专科情况：腹部平,未见胃肠型及蠕动波,腹部浅表静脉无曲张，卵圆窝处见约10*8厘米大小半球形包块隆起于皮肤,质地偏硬,边界清楚,不可移动,肿块不可还纳腹腔，嘱患者咳嗽，指尖无明显冲击感。阴囊透光试验（-）。
3、辅助检查: 2023-06-06我院急诊体表肿物彩超示: “右侧腹股沟混合型包块--疝气？建议结合临床必要时进一步检查”。
鉴别诊断：
(1)腹股沟直疝：本病多见于老年人，很少出现嵌顿，包块常突出于直疝三角区,不进入阴囊,形状呈半球形,基底较宽,回纳包块后压住内环口包块仍能出现,精索位于疝囊前外方,疝囊颈在腹壁下动脉内侧。根据病史,症状及体征,本病可能性较小。
(2)腹股沟斜疝:疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环突出,向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管浅环，并可进入阴囊。可依据病史、症状和体检明确诊断。对诊断有困难时可辅以超声、MRI/CT等影像学检查,协助诊断。影像学中的疝囊重第项建技术常可使腹股沟疝获得更明确的诊断。
(3)精索鞘膜积液:为右腹股沟区囊性包块,不能下降至阴囊,质软,无触痛,应想到精索鞘膜积液可能,结合并病历,可除外此诊断。
患者诉右腹股沟区包块，有呈持续性隐胀痛，伴有坠胀不适感，站立时无明显增大,平卧后肿块无缩小或消失,无畏寒、发热,无恶心、呕吐,无腹胀、腹泻,食欲及夜间睡眠一般,大小便正常。查体: T: 36.0℃, P: 64次/分, R: 19次/分,BP: 154/61mmHg。神志清醒,精神可,对答切题。双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝、脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分。腹部平，未见胃肠型及蠕动波，腹部浅表静脉无曲张，卵圆窝处见约10*8厘米大小半球形包块隆起于皮肤,质地偏硬,边界清楚,不可移动,肿块不可还纳腹腔,嘱患者咳嗽,指尖无明显冲击感。生理反射存在,病理反射未引出。今李磊副主任医生查房后指示:结合病史、体征及相关辅助检查后指示:患者既往2016年3月曾在我院行右侧股疝修补术,现右侧腹股沟卵圆窝区见约10*8厘米大小半球形包块隆起于皮肤,质地偏硬,边界清楚,不可移动,肿块不可还纳腹腔,嘱患者咳嗽,指尖无明显冲击感,透光试验(-)。考虑为右侧股疝并嵌顿可能性大,完善术前检查,术前准备,签署知情同意书,如患者无明显手术禁忌症,可择期送手术室在腰硬联合麻下行右侧股疝修补术治疗。
术前小结记录时间：2023年06月07日术前诊断：1、右侧股疝并嵌顿2、高血压病2级高危组诊断依据: 1、患者老年男性,病程1周,无明确外伤史,因“右侧腹股沟区包块、疼痛1周，加重2天”入院。2、查体:腹部平,未见胃肠型及蠕动波,腹部浅表静脉无曲张,右侧腹股沟区中段靠近阴囊见约10*8厘米大小半球形包块隆起于皮肤，质地偏硬，边界清楚，不可移动,肿块不可还纳腹腔,嘱患者咳嗽,指尖无明显冲击感。3、辅助检查: 2023-06-06我院急诊体表肿物彩超示: "右侧腹股沟混合型包块--疝气？，建议结合临床必要时进一步检查”。
拟手术方式：右侧股疝修补术手术指征：1、诊断明确，有明确手术指征。2、患者生命体征正常,无明显手术禁忌证。3、患者右侧股疝包块疼痛,严重影响正常生活起居。术前准备:备皮,浅静脉留置针置入;完善各项相关检查:血细胞分析、ABO血型、Rh血型、凝血功能检查、肝功能、肾功能、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体、粪便常规、尿液分析+尿沉渣镜检、心电图等。术前用药及治疗：无手术中困难的估计:患者为复发股疝,术中解剖不清楚,粘连严重,损伤股静脉,导致严重的出血,股管外科宽大,修补困难,考虑网塞补片修补。手术备血：无术中输血：麻醉方式:腰硬联合麻 手术日期：2023-06-08 注意事项：1、注意无菌操作，避免副损伤；2、术中使用止血电刀仔细解剖,确保疝囊高位结扎,修补牢靠。3、术后预防伤口感染,注意控制腹压,术后使用腹带。
手术记录
手术经过：1、麻醉成功后，留置导尿管，患者取仰卧位，常规消毒、铺巾。2、取原腹股沟斜切口长约10cm,逐层切开皮肤、皮下组织、探及皮下环,术野彻底止血电刀止血,术中见皮下环粘连严重,显露腹股沟外环、找到精索,暴露卵圆窝,显露疝囊,显露腹股沟管后壁,可见缝合线头,依腹股沟韧带纤维走向切开腹横筋膜,显露疝囊颈的上方,疝囊约4厘米大小,外表发黑。怀疑有肠管嵌顿,疝囊边见一约15厘米*10厘米巨大包块,囊性,上端位于腹外斜肌深层边缘靠近髂腰肌,下端位于股骨上段3/1处股部肌肉内,基底部靠近髋关节,可扪及螺钉松动,及置换的内固定装置。术中怀疑诊断: 1、右侧股疝并嵌顿2、右侧髂窝巨大肿块性质待查。手术难度大,术中请示医务科科长后决定外请开发区人民医院普外科紧急会诊手术,请骨科主任会诊手术。3、王主任上台,探查后决定更麻醉及术式, (立即和患者家属沟通,告知术中情况及手术风险,改气管插管全麻,使用腹腔镜腹腔探查,术中检查:肠管无嵌顿,无损伤。清点纱布器械对数无误,放尽腹内气体,关腹,缝合处腹部伤口。
游离保护髂外动脉静脉 股神经 见肿块位于髂肌内 由上下游离肿块
术中请骨科主任上台手术行髂窝肿块切除,术中延长手术切口,上端切开部分腹外、腹内斜肌,找到髂动脉,找到输尿管,注意保护,分开髂腰肌,暴露肿块上端,向下分离肿块紧贴骨盆,注意保护骶髂静脉丛,下端位于大腿肌肉深层,基底部位于右髋关节囊,术中发现髋臼固定的金属螺钉穿入骨盆,彻底剥离脓肿,切除部分关节囊
髋臼螺钉松动 刺激软组织
肿块延伸至髋臼前壁 髋臼松动
大量灰黑色碎屑
生理盐水,冲洗术野,羧基葡聚多糖液冲洗止血。检查术野无明显渗血渗液。清点纱布器械对数无误,逐层缝合伤口,因伤口肿块破裂大量草绿色内容物污染伤口,污染较重,部分伤口未关闭,行VSD负压引流。6、术毕,麻醉满意,术后解剖病理物见肿块为囊性,其内有脓血存留，壁较厚，术中病理物送病检，分泌物送培养，术中失血约500m1。术后安返病房
讨论：右下腹肿物形成与人工髋臼松动有关吗
大量碎屑形成原因 及与假体松动关系
下一步如何治疗
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