重磅 | ISPD导管相关感染推荐：2023年更新

ISPD导管相关感染推荐：2023年更新

01 总览：2023 年更新的ISPD 导管相关感染指南新增内容有哪些？

• 修订并阐明了隧道感染的定义
• 关于原因特异性导管相关感染的新推荐
• 更新了培养阴性导管相关感染、难治性导管相关感染、感染相关导管拔除的定义
• 修订、更新了导管相关感染监测和报告的推荐
• 推荐了出口感染率的新目标
• 降低了导管出口处局部应用抗生素乳膏或软膏的推荐级别
• 修订、更新了局部应用抗菌剂的推荐
• 明确了出口处需要敷料覆盖的建议
• 修订了出口感染时抗生素治疗持续时间的推荐
• 除导管拔除之外，建议用于出口感染的挽救导管的新方案

02 导管相关感染的定义可根据类型、原因、时间（与导管置入和既往发生相关）和转归进一步分类

出口感染

• 我们建议，明确的出口感染定义为存在脓性分泌物，伴或不伴导管-表皮交界处的皮肤红斑（未分级）。
• 我们建议，在没有脓性分泌物的情况下，出口部位的其他炎症迹象（例如红斑、压痛、肿胀、肉芽或结痂）不足以明确诊断出口感染（未分级）。

隧道感染

• 我们建议，隧道感染定义为存在临床炎症（红斑、肿胀、压痛或硬结），伴或不伴有沿导管隧道任何部位积液的超声证据（未分级）。

特定原因的导管相关感染

• 我们推荐，根据培养鉴定出的微生物对出口感染进行分类（例如，金黄色葡萄球菌出口感染）(1C)。
• 我们建议，当使用上述标准诊断出口感染，但在出口处拭子培养中未发现任何微生物，定义为培养阴性的出口感染（未分级）。

PD置管相关的出口和/或隧道感染

• 我们建议，PD置管相关的出口和/或隧道感染定义为PD导管置入后 30 天内发生的出口感染/隧道感染（未分级）。

特定转归的导管相关感染定义

• 我们建议，难治性导管相关感染定义为有效抗生素治疗和适当加强出口护理2周后无反应，或假单胞菌感染治疗3 周后无反应（未分级）。
• 我们建议，与感染相关的导管拔除定义为因导管相关感染对适当的抗生素治疗或外科挽救性手术干预无反应而拔除导管（未分级）。
• 我们建议，与感染相关的导管拔除定义为因导管相关感染对适当的抗生素治疗或外科挽救性手术干预无反应而拔除导管（未分级）。

03 导管相关感染的监测和报告 

• 我们推荐，每个中心都应该至少每年测量和监测一次导管相关感染的发生率 (1C)。
• 我们建议，导管相关感染率，包括特定病原体导管相关感染，应报告为每风险年的发生次数（未分级）。
• 我们建议，出口和隧道感染率（包括特定病原体的感染率）也应单独报告为每年的发生次数（未分级）。
• 我们推荐，总体出口感染率不应超过0.40次/年 (2C)。
• 我们建议，PD导管置入后30天内，PD置管相关感染的比例应低于所有导管置入的 5% (2C)。

04 导管相关感染的预防  

PD置入

• 我们推荐，在导管置入前即刻预防性使用抗生素以预防腹膜炎 (1A)，尽管其对导管相关感染的影响尚不确定。
• 我们推荐，如果患者在PD置管前筛查时被确定为鼻腔金黄色葡萄球菌携带者，鼻腔预防性使用抗生素(1C)。
• 我们建议，PD置管技术的选择由临床医生和患者共同决策，因为已报道的置管技术在预防导管相关感染的相对有效性和安全性尚不确定 (2C)。。
• 我们建议，除非被污染，否则PD置管后出口部位的敷料应保持完整7天，以固定新导管并降低感染风险（未分级）。

导管选择

• 我们建议，由临床医生和患者共同决定使用哪种类型的PD导管，因为没有任何导管的设计被证明在预防导管相关感染方面优于另一种(未分级)。

培训项目

• 我们推荐，对PD患者及其照护者的教育应遵循最新的ISPD推荐(1C)。
• 我们建议，再培训可以降低PD导管相关感染的风险(2C)。

出口处护理

• 我们推荐，每天在导管出口处局部应用抗生素乳膏或软膏(莫匹罗星或庆大霉素)，以防止导管相关感染(1C)。
• 我们建议，在预防导管相关感染方面，局部使用莫匹罗星与局部使用庆大霉素的疗效对比，以及出口处和鼻腔使用莫匹罗星的疗效对比，均尚不确定(2C)。
• 我们建议，在预防导管相关感染方面，没有任何一种清洁剂被证明优于其他清洁剂(2B)。
• 我们推荐，每周至少清洁出口处两次，每次淋浴或剧烈运动(包括跑步、骑自行车、游泳和水上运动) 后需要清洁出口处(1C)。
• 我们推荐，在PD中断或停止后，只要导管未被拔除，就应该继续进行PD导管出口处护理(未分级)。
• 我们建议，在出口处护理和局部应用抗生素后，不需要强制在出口处覆盖敷料 (2D)。 
• 我们推荐，固定PD导管，以避免出口处的牵拉损伤(1C)。

05 导管相关感染的处理   

经验性抗生素治疗

• 我们推荐，对出口感染进行经验性口服抗生素治疗，适当覆盖金黄色葡萄球菌，如第一代头孢菌素或抗葡萄球菌青霉素，除非患者既往有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 或假单胞菌感染或定植的病史，在这种情况下，分别选用糖肽类如万古霉素（或克林霉素，如果已知敏感的话）或抗假单胞菌的抗生素是合适的 (1C)。

监测和治疗持续时间

• 我们建议，根据临床反应、拭子培养和体外药敏结果调整出口感染的抗菌治疗持续时间 (2C)。
• 我们建议，如果在1周左右时，通过临床评估确认感染已控制，则出口感染的固定2周抗生素治疗时间可以缩短至 7-10 天 (2D)。
• 我们推荐，使用有效抗生素治疗假单胞菌引起的出口感染，至少3 周(1C)。 
• 我们推荐，任何隧道感染，使用有效抗生素治疗至少3周(1D)。

出口感染管理流程

用于导管相关感染的口服药物及推荐剂量

06 导管相关感染的手术处理

• 我们建议，对于同一微生物引起的出口或隧道感染进展为腹膜炎或同时发生腹膜炎的患者，拔除PD导管 (2C)。
• 我们建议，当出口感染或隧道感染经有效的抗生素治疗仍不能缓解时，在抗生素覆盖下、同时拔管并选择新出口、重新置入PD导管(2C)。
• 我们推荐，当深涤纶套受累且并发腹膜炎时，避免同时拔管和重新置入PD导管 (1C)。
• 我们建议，在特定患者中，外科手术挽救导管可以视为同时更换导管的替代方案 (2C)。
• 我们建议，对于那些浅层涤纶套脱出和抗生素难治性出口感染的患者，应考虑涤纶套去除或削刮（2C）。
• 我们建议，在抗生素难治性出口感染的患者，可以考虑出口迁移（2C）。

隧道感染管理流程

审稿人：赵慧萍教授 北大人民医院肾内科

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参考文献：

Chow KM, Li PK, Cho Y, et al, ISPD Catheter-related Infection Recommendations: 2023 Update. Perit Dial Int. 2023 May 26:8968608231172740.