病例静脉血管内透析导管周围血栓形成，拔管还是不拔管？

从“输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识2020版”，看静脉血管内透析导管周围血栓形成，无需继续保留的透析导管，是否可以常规拔除？

颈内静脉临时透析导管，置管10天，血流量无法满足透析要求，一直在考虑贴壁，反复调整，效果都不好，彩超一看，导管周围血栓形成，右颈内静脉血流几乎是一条线…

因为符合无症状血栓，这是即刻拔除的导管…

不一样的声音：发现静脉血管内透析导管周围血栓形成，有的专家主张待血栓机化半月后再拔管，有的专家说没有症状，可以不查彩超，直接拔管就可以，甚至还有的专家说，无需保留的导管，非透析日直接拔管就可以了…第1版、第2版透析用血管通路指南，对于这没有提出明确的建议，那对于无需继续保留的透析导管，我们应该怎么做更好呢？

回顾下与透析导管周围血栓形成是否可以拔管，相关性比较高的指南：输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识（2020版）。输液导管相关静脉血栓形成（简称CRT），本专家共识以病人临床表现作为主要的分类标准，将CRT分为以下4类：①深静脉血栓形成，置管侧肢体、颈部、肩部、胸部、颜面部有水肿症状或体征，超声检查提示DVT；②血栓性浅静脉炎；③无症状血栓。单纯影像学检查发现血栓，但病人无任何主诉症状及客观体征；④血栓性导管失功。由于纤维蛋白鞘、导管内血栓形成或导管尖端血栓形成导致的经导管输液不畅或完全堵塞。

危险因素：①与病人相关的危险因素 如手术、恶性肿瘤、长期卧床等；②与导管相关的危险因素 大管径、多腔导管有更高的血栓发生，当导管管径越接近置管血管管径时越严重，增加血栓形成风险；③与操作和治疗相关的危险因素 反复穿刺、退送导管会加重内膜损伤，增加血栓发生风险。

预防措施与建议  血栓形成是机体对置入血管内异物（导管）的一种反应，期待通过某种措施使血栓完全不发生，既不现实也无必要。

风险评估：CRT的发生往往是多个危险因素的叠加，需要考虑的常见危险因素包括但不限于以下情况：有DVT病史或家族史；存在导致高凝状态的慢性疾病；VTE高危风险手术病人和复合创伤病人；已知存在凝血异常基因；怀孕或者口服避孕药者；有多次置入导管史；有困难或损伤性置入史；同时存在其他血管内置入装置（如起搏器）；已发生其他导管相关并发症等。

预防性使用抗凝药物 目前各国际指南均不推荐以单纯预防CRT为目的预防性使用抗凝药物或溶栓药物。在条件允许时，鼓励使用非药物措施预防血栓，包括置管肢体早期活动、正常日常活动、适当的肢体锻炼和补充足够的水分。

辅助检查：临床怀疑发生CRT时，首选多普勒超声检查，其可提示CRT的位置和范围，并根据回声强弱推测血栓新鲜程度，为后续处理提供依据，但在有临床证据证实其价值前，不建议使用超声无差别地对所有病人进行导管相关血栓的筛查。

并发症及其防治原则：上肢CRT导致肺栓塞较下肢DVT发生率低，引起严重症状性肺栓塞的风险更低。肺栓塞严重程度取决于受影响肺血管床范围（与血栓体量相关）和病人本身基础心肺功能，考虑上肢CRT体量相对下肢DVT明显偏小，因而引起严重症状性肺栓塞的风险也相应降低。建议客观、理性地评估CRT引起症状性及致死性肺栓塞风险，避免导致过度治疗等不恰当的临床决策。

继续留置导管情况下，血栓自发脱落的风险较低。血栓将随病程发展而与周围血管壁形成一定程度的粘连，进一步降低脱落风险。避免在血栓病程急性期拔除导管是降低血栓脱落引起肺栓塞发生率简单有效的措施。不建议对CRT病人置入滤器，即使对于因病情需要而在急性期拔除导管的病人，也需要审慎地评估置入滤器的必要性。

拔管时机方面：对于导管相关深静脉血栓，建议在接受一段时间抗凝之后再拔管，有利于血栓的稳定，对于其他临床分类CRT，考虑血栓体量较小，拔管时间不受此限制。 关于无症状血栓：没有确切的临床证据支持无症状血栓需要治疗。有研究认为，无症状上肢DVT可导致静脉慢性闭塞，影响再次置管，但考虑到实际临床中超声检查发现的多数是体量极小的附壁血栓，不使用抗凝情况下进展风险极小，且抗凝与不抗凝在预后上没有差别，但基于现有研究，建议对无症状血栓仅予以观察随访。

抗凝与溶栓：低分子肝素、华法林，抗凝治疗疗程  目前多个指南建议在保留导管期间一直使用抗凝治疗，至拔除导管后3个月。溶栓治疗  除非病人急性血栓形成（症状出现时间<14d）症状极为严重（如表现出上腔静脉综合征）且经评估后出血风险较低，不推荐常规采用溶栓治疗。

预后及远期后遗症的预防：CRT预后普遍较好，其复发率为1.4%~1.8%。

划重点：综上所述，临床怀疑发生CRT时，应该首选多普勒超声检查，根据CRT的位置和范围、回声强弱推测血栓新鲜程度，为后续处理提供依据。但在有临床证据证实其价值前，不建议使用超声无差别地对所有病人进行导管相关血栓的筛查。可以这么理解：对于无症状患者，无需常规查彩超，其不需保留的透析导管，可以直接拔除。但由于某些原因，查了彩超发现了无症状血栓，又是急性期，拔还是不拔？赞成拔管的理由：上肢CRT导致肺栓塞较下肢DVT发生率低，引起严重症状性肺栓塞的风险更低，即便是肺栓塞了，大多数也是无症状的肺栓塞（因为血栓体量小）；不建议拔管的理由：避免在血栓病程急性期拔除导管，因为这是降低血栓脱落引起肺栓塞发生率简单有效的措施。一句话：没症状不查彩超，直接拔管，假如由于“多事”发现了无症状血栓，尤其是急性期的，最好还是待机化再拔，当然也有胆大直接拔的（这样做彩超检查真没有意义了），没事就好，有事就是自己给自己挖坑了（人家说急性期避免拔管了）。@xiaospring @丁香通讯员 @丁香肾脏泌尿频道