血流动力学2023的那些事

原创 飞雪梅香 飞雪梅香 2023-01-26 00:12 发表于湖北

今天读Parker写的这篇《肺动脉导管的故事：重症监护医学50年》，文章通过四个部分（第一部分描述了休克的生理学，以及重症监护医生和护士在不引起导管相关并发症的情况下使用这项监测技术的学习曲线；第二部分是了解PAC使用的局限性，包括在获得准确信息方面的适当知识和专业知识，以及了解哪些患者可能从使用PAC的管理中受益；第三部分是PAC使用率的下降，至少部分原因是未能解释床边的基本心血管生理学；第四部分是对大规模随机对照试验可能不是评估监测技术的正确方式的理解的发展）介绍了在过去的50年里，CCM用近400篇关于PAC的文章， 2000多篇包含了PAC使用数据的文章。阐述了从重症监护的早期开始，心输出量的测量和血流动力学监测对于了解危重病患者，特别是休克患者的生理学的重要性。以及由于该方法测量心输出量的方法很麻烦而没有广泛使用的曲折时期。Rodriguez等人在《CCM》第一卷中描述了通过心电图、心音图和颈动脉脉搏描记来描述12名失血性休克患者的收缩时间间期来评估心脏功能的早期无创性监测评估技术方面的努力。显然，这种早期的非侵入性血流动力学监测方法不够可靠或不够实用，不适合在ICU中普遍使用。

随着休克病理生理学的研究进展，正如我在2020年12月23日写的第一篇《血流动力学那些事（1）》中谈到的一样，血流动力学从压力学说阶段发展到容量阶段、流量阶段，流量导向球囊导管的发展，常规血流动力学测量肺动脉压和肺动脉楔压、心输出量和混合静脉血氧饱和度(SVO2)变得容易，迎来了危重患者中应用的春天。

早些年，使用PAC(通常称为Swan-Ganz导管)进行血流动力学测量主要是为了了解生理状态和预测预后。在ICU中，几乎每个血液动力学不稳定的成年人都在早年放置了PAC。我们对休克的生理学以及治疗方法的了解大大增加。Shoemaker等人报告了对测量和推导的血流动力学变量的详细分析，并将它们分类到与血容量、流量、应激反应、氧运输和组织灌流相关的组中，以期预测重症术后患者的预后。总体而言，与血流灌注相关的变量对预后最具预测性。Bland等人进一步证实，与幸存者相比，危重的术后死亡患者的心功能和肺功能降低。使用来自PAC的数据，对感染性休克的成人患者的血流动力学特征进行了定义。

随着对休克患者的生理学有了更好的了解，重症医生转向使用PAC的血流动力学测量来观察治疗反应。PAC允许测量Svo2，这有助于解释心输出量测量，因为Svo2由氧输送和氧消耗之间的平衡决定，而低Svo2(例如<70%)反映循环应激。Shoemaker等人发表了一篇里程碑式的文章，描述了外科患者的目标导向疗法，将生理学的理解应用于治疗。使用术后危及生命的问题幸存者的血流动力学参数，患者被随机分为心脏指数>4.5min/ /m2、氧气输送>550mL/min/m2、平均动脉压>70 mm Hg、正常血氧和其他正常生理参数的患者或接受标准重症监护治疗。使用液体、输血、血管增压剂或血管扩张剂来达到方案组中预定的目标。方案组的死亡率显著低于对照组。尽管这项研究以及随后的许多试验都支持目标导向疗法的潜在好处，但应该注意的是，“一刀切”的方法增加氧气输送并不会对所有患者都有利，事实上，对某些患者是有害的。随着对生理学认识的加深和PAC的广泛使用，很明显，与使用PAC的测量相比，临床评估并不能准确地预测血流动力学参数。

然而，虽然Mimoz等人报告了根据PAC测量改变治疗方法的休克患者的预后改善。其他人报告说，使用PAC在死亡率方面没有差异。最近，Ivanov等人报告说，通过PAC引导的治疗，发病率降低。Friese等人利用国家创伤数据库观察了严重受伤患者中PAC的使用情况，并报告了PAC的使用降低了死亡率。虽然有一些人可能受益于在有经验的人手中使用PAC，但在普通ICU人群中，PAC不太可能改变结果。对普通患者群体的结果缺乏影响有两种解释：要么是通过PAC获得的信息不会导致管理层的重大变化，要么是基于PAC结果的管理变化不会改善结果。

于是一场关于PAC使用的益处或缺乏益处的持续辩论开始了，在1997年由SCCM组织的PAC共识会议之后，SCCM在没有行业资助的情况下开发了一个在线PAC教育计划。人们希望教育计划能够标准化使用PAC的做法，但不幸的是，它并没有像预期的那样被广泛采用，最终被叫停。

在随机试验中，使用PAC没有显示出好处，这导致了人们对常规使用导管的热情降低。替代策略的发展，特别是超声心动图和持续测量心输出量的替代方法的发展，一直是导致这种下降的主要原因。然而，现实情况是，任何监测设备，无论其措施多么有洞察力，以及与评估患者病理生理学的相关性如何，都不会改善患者的结果，除非与治疗相结合，而治疗本身就可以改善结果。由于担心缺乏益处和更大的潜在风险，管理大多数ICU患者的优秀临床医生可能会觉得PAC没有必要。目前，PAC最常用于心源性休克、心脏手术以及评估和处理肺动脉高压，但对于PAC的适应症仍存在争议。需要进行中的研究来确定最有可能受益的特定患者群体，但在普通ICU患者中进行随机对照试验不太可能提供有意义的指导。作者给出了表（1）中的原因，来说明PAC使用减少的原因，事实真的仅仅如此吗？

表（1）减少使用肺动脉导管的一些潜在原因

随机对照试验未能证明死亡率降低。

PAC在不会受益的患者中被过度使用。

经济奖励和支持其使用的法医问题已被重新讨论。

技术的发展和超声心动图的更广泛使用减少了需求。

已经开发了其他侵入性较小的技术来测量心输出量。

减少PAC的使用，以最小化与使用PAC相关的风险增加。

PAC=肺动脉导管

其实PAC的使用下降的根本原因还是和休克生理学进展相关的，正是因为大家认识的发展，PAC从辉煌走向了没落，当血流动力学学说从血流量走向氧供-氧耗阶段的时候，PAC的短板就再也无法掩盖了，这也是当年血气乳酸检测大火的原因，乳酸测定也成了现在血气分析仪上的标配。

氧供-氧耗学说虽然完美揭示了休克的血流动力学，但是在临床上作为评估休克状态的时候，还是出现了种种困境，例如休克预后的判断--可逆休克和难以逆转的界定阈值？热射病和夏天脓毒症的鉴别……，有必要新的指标或方式来协助解决眼前的问题。

在2022年的一场学术会议上，我就休克的最新阶段提出了新的认识—-钠离子阶段，这是继氧供-氧耗阶段后的一个新的阶段，我们知道细胞的死亡源于细胞不能维持自身代谢、不能维持细胞膜的基本功能，进而启动细胞凋亡或死亡进程，这一程序是难以逆转的。我们无法直接检测到体内大量重要细胞的代谢及细胞膜的功能状态，但是与细胞膜功能状态密切相关的就是细胞是否还有功能，换句话说是否还能爆发动作电位，静息电位与钾离子密切相关，动作电位则是与钠离子密切相关。当细胞的能量不足以维持静息电位和动作电位的时候，显然细胞功能就已崩溃了，由于钾离子在早期容易受到酸碱平衡和呼吸的影响较大，故和一些同行探讨休克时，我提出以钠离子水平来判断，当细胞膜不能维系钠离子细胞外高内低的浓度梯度时，钠离子顺浓度梯度进入细胞内，我们可检测到低钠血症，所以危重患者伴随低钠血症往往预示预后不佳——不可逆休克。

当然，如同其它指标一样，对于钠离子这个阶段的研究不多，其理论上可以量化阈值，但实际上目前缺乏数据，而且也有相当多的条件限制和干扰因素，离开其使用条件或孤立的来看待低钠血症，往往会失去它的价值，就如同犯当年我们用CVP来解读血容量一样的错误。值此新春佳节之际，把读书时的一点感悟写在最后供有志者去探索，顺祝大家节日快乐。

转自微信公众号：飞雪梅香​