为什么实际查体跟教科书有差别

   同学提的问题很有代表性，问题整理一下就是：

为什么教材上讲的体征跟临床上见到的听到的体征不一样？

查体是具有非常强的主观性的，就好像听一段音乐，有人会觉得好听，有人觉得不好听，这是一种“只可意会不可言传”的东西。所以你我针对同一个患者查体，得出不一样的结论是很正常的。与之对应的是血常规、胸部 CT 这些辅助检查就有非常强的客观性了。血常规里面血红蛋白 60g：教材作者会认为这是贫血，教材的读者也会认为这是贫血。

查体时“先入为主”的判断可能会导致查体出现偏差。

比如这个肺部有异常呼吸音的患者，医生判断是哮喘，所以就“情不自禁”的用哮鸣音去描述这种异常呼吸音，也就是“双肺广泛哮鸣音”。现在同学们已经知道了她是一个左主支气管内膜结核导致左主支气管狭窄,这时同学们再去听诊就会判断出这是局限在胸骨左侧的一个干啰音 跟教材描述的一样。

教材奇怪在什么地方?

看了教材有一种手到病除的感觉，什么病来了通过查体就能确诊。实际中会遇到各种各样困难，导致查体出现大量“假阴性”、少数“假阳性”的偏差。教材没有正面解读临床中可能遇到的困难，因此同学们就会觉得教材跟临床为什么差了那么多。最直接的表现就是——不查体。如果同学们通过查体就能确诊肺癌，那同学们肯定会热衷于查体。然而临床上绝大多数肺癌患者没有体征，查过几次体 没有任何收获以后，同学们就不再热衷于查体了。

如何训练查体？

不要希望通过查体诊断什么疾病，这对同学们的要求太高、教材就是这么要求的，所以同学们觉得教材脱离现实。先从已经确诊的疾病开始查体。比如这个患者是右下肺炎，那么他会有什么体征呢；自己去听然后跟教材、跟老师的查体对比，找找差别。这样查体的难度就降低了很多。

非常忌讳的查体方式是什么?

云查体。老师告诉我这个患者是肺炎，所以他“应该”有湿啰音，所以我在病历里面写上查体有湿啰音。哪怕我没有听到湿啰音，甚至我都没有去听诊，我都写上了“湿啰音”。这种云查体是绝大多数同学会犯的错误。不要害怕查体跟老师不一样，这很正常，写病历就写自己查出了什么，如果老师查出什么问题那就写在上级医生查房里面。

查体有什么作用？

经历过无数次“无效”的查体后，同学们会对查体失去信心而不去查体，或是以“云查体”代替，认为查体不能起到任何作用。如今查体依然有非常重要的作用，同学们尤其需要关注患者阳性体征的变化趋势，每天查体。可以是哮鸣音，可以是呼吸频率，可以是三凹征 I可以是心率快。这都是很显眼的体征，又有非常大的临床意义。然而由于长时间对查体忽略导致很多医生对明显的体征“视而不见”。比如半年前某院规培医生感染新冠去世，去世前曾去急诊科就诊，然后放回了家。重症新冠体征应该会很明显了，这种漏诊重症新冠可能就是对于查体的忽视。