一例手足口病例

现病史：患儿，女，2.5岁。 患儿因“发热、皮疹3 天，呕吐1 天”入院。 患儿3 天前开始发热，体温波动于38 ～39.0℃，最高达40.4℃，有惊跳、肢体抖动，无惊厥。 手、足、臀部出现水疱样皮疹，逐渐增多，伴流涎，进食减少。 昨起出现呕吐，共吐10 余次，伴神疲软，无咳嗽，无气促，无腹泻。 在当地诊所就诊予以对症治疗，未见好转，今转入我院收住。

入院查体：T 38.2℃（耳），P 108 次/分，R 24 次/分，BP 98/55mmHg，体重15kg。 神志清楚，精神疲软，手、足、臀部可见暗红色丘疹、疱疹，咽充血，咽峡部见疱疹，心肺（-），腹平软，肝脾肋下未及。 颈软，凯尔尼格征（-），布鲁津斯基征（-），两侧巴宾斯基征（-），脑神经（-），四肢肢端温暖，四肢活动正常，肌力V 级，肌张力正常。

辅助检查：血常规白细胞15.9×109/L，血红蛋白123g/L，血小板256×109/L，中性粒细胞比率0.710，淋巴细胞比率0.228，CRP 5.00mg/L。2.脑脊液常规无色，清晰，白细胞计数122×106/L，中性粒细胞比率0.6，淋巴细胞比率0.4，潘台试验阴性，糖半定量>2.28mmol/L，蛋白定量<0.2g/L，细菌未找到。

初步诊断：手足口病

1.手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型（EV71）多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。RNA病毒。（阿昔洛韦、更昔洛韦、阿糖腺苷是抗DNA病毒）。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为循环衰竭及神经源性肺水肿。

2.诊断关键在于皮疹。皮疹形态：玫瑰红色充血性圆形或卵圆形丘疹、斑丘疹，逐渐形成水疱，疱壁厚，疱液少，周围有红晕，疱间皮肤正常，皮疹不结痂、破溃，一般不痒，不痛，但在某些情况下，压力及触摸可引发疼痛。不典型皮疹通常小，厚，硬，有时可见瘀点瘀斑。大疱样改变，多且不局限于手足口等部位（CV-A6/CV-A10）。口腔黏膜疱疹易破溃形成溃疡，有痛感，婴幼儿多哭闹、流涎、拒食。皮疹不融合，同一患者可以不出齐。手足皮疹多于3-5天逐渐干涸，消退后不留色素沉着及瘢痕，持续1周左右。

3.临床分期

4.治疗过程中重点是识别重症。 重症多见于3岁以下、病程5天以内。

注意五高两低：即高热、高血压、高心率、高血糖、血常规白细胞升高，两低：意识反应降低（易惊、嗜睡等）、末梢循环减低。

5.治疗原则

EV71感染重症病例从第 2期发展到第 3 期 多在 1天以内，偶尔在 2天或以上；从第 3期发 展到第 4期有时仅数小时。因此应根据临床各 期不同病生过程，采取相应救治措施。 第1期对症治疗。 第2期 使用甘露醇等脱水、利尿剂降低颅高压；适当控制液体入量；对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是 3岁以内、病程 5天以内者。 第3期在第 2期治疗基础上，阻断交感神经兴奋性，及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持；酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物。 第4期在第 3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP），一般不超过 20 cmH2 O ；不宜频繁吸痰。低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去 甲肾上腺素等；严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。 第5期支持疗法，促进各脏器功能恢复；肢体功能障碍者给予康复治疗；个别需长期机械通气以维持生命。

6.附录手足口图片（见附件）