胸痛病人慎用morphine

Friday, December 17, 2021

A man his 50s with chest pain. What happens when you treat with morphine rather than with reperfusion?

一个50多岁胸痛的男人。当你用吗啡而不是再灌注治疗时会发生什么?

 Written by Pendell Meyers

一名50多岁的男子因3天左胸痛向下颚和颈部放射而来到急诊科。他形容这是“胃灼热”。疼痛扩散到他的左臂，不时引起麻木和刺痛。病史没有说明第三天发生了什么变化，使他最终出现在急诊科;病史没有详细说明疼痛是断断续续的，还是波动的，或者疼痛是否在到达前不久就持续存在(这些是关键的细节，将有助于解决我们将在下面提出的许多重要问题!)生命体征正常，下午1点左右他的心电图如下:

What do you think?

心电图显示窦性心律，QRS正常，导联V2-V6, I, II，可能还有aVL存在STD。在aVR中有一些惯常的反向STE。在心前导联中，很难确定V1-V4与V5-6之间的STD是否最大，但在我看来，有两个特征有利于后壁OMI:

1)导联V2的形态，

2)从V4导联到V6时，STD的严重程度相对较低。这两个特性使我选择了V2-4中的STD最大值，这当然是更重要的假设，除非证明不是这样!

同样，对于像这样的明确的、持续的ACS患者，无论是纯粹的后壁OMI，弥漫性心内膜下缺血，还是两者兼有，实际上都不重要——无论如何，患者都需要导管。

病人没有服用地高辛，以防你认为这是引起弥漫性STD的原因，尤其是V6导联的形态。此外，QT不短，这将是 Digoxin effect.的情况。

回到案例:

在最初的评估中，提供者没有看到任何紧急ACS管理的理由，并要求进行标准检查。

首次高敏感性肌钙蛋白I升高至25 ng/L(男性99% URL为20 ng/L)。

第二次肌钙蛋白升高至92 ng/L。

病人在急诊室继续胸痛，但服用2次硝酸甘油后胸痛消失。

医嘱吗啡是“必要时”，但从来没有被需要或给予。心电图显示侧壁导联ST段下移，但无STEMI证据。我和随叫随到的心脏科医生讨论了这个病例，XXXXX医生建议给他注射肝素，并让住院医生开入院。”(一开始不是在PCI中心)

"NSTEMI"

Meyers 的旁注:如果没有最大限度的药物治疗，没有计划继续到导管室，用吗啡治疗持续的ACS是一个“NSTEMI”灾难的处方。

下午6点签名离开，等待住院医生安排入院(不是心脏病专家，我被告知，在这个机构，心脏科通常不接受明确的1型NSTEMI”，在许多这种案例，EM和IM团队习惯于甚至不叫心脏科)。

在等待入院期间，患者报告反复胸痛。复查心电图:

新的下壁OMI受累(终末T波倒转，提示心电图时有少量再灌注)。导联V5和V6有新的直立T波提示侧壁OMI，导联V6有最微小的STE提示(而之前有STD!)。综上所述，结合第一次心电图，这都是OMI的诊断，包括下壁、后壁和侧壁。

然后他变得极度迟钝。他被发现是VF，并接受了CPR，直到他可以除颤，这是成功的。在5分钟内ROSC，他就清醒了，并正确地回答了问题。

在ROSC稳定的情况下复查心电图;

至少下壁和后壁有活动性、持续性的OMI。然而，不符合STEMI标准。

“重复心电图显示V2段ST段下移，后壁心电图未显示STEMI (Meyers评论:不可用，未保存在EMR中，像我的经验中大多数后壁心电图一样)。我和心脏病科的Dr. XXXXX 谈过，他建议转到PCI中心。”

下一个肌钙蛋白为419 ng/L。

这是他晚上10点左右到达PCI中心时的心电图:

下壁、后壁和侧壁的持续OMI。

在接收PCI中心复查 trop 3,491 ng/L.

2AM: 4,238 ng/L

5 AM: 6,667 ng/L (在此之后没有进一步测量肌钙蛋白)

他等了一整夜，一直等到第二天早上。

Cath显示LCX 99%狭窄和TIMI 3血流的急性罪犯病变。植入支架。幸运的是，除了抗血小板和抗血栓治疗外，动脉没有任何治疗就自发地再灌注了。

超声心动图显示60% EF，无明显室壁运动异常。

介入后心电图:

由于再灌注导致的所有ST段抬高和下移消失。

他在医院没有再出现并发症，出院回家了。这不是由于照顾者的勤奋，而是由于纯粹的运气。

事件发生1年后，他接受了心脏康复治疗，并已能够重返工作岗位，但在用力时似乎有一些呼吸困难，并在检查时两次以无明确原因的呼吸短促向急诊科就诊(检查或检查未发现明显的CHF)。自初次就诊以来，未再进行超声心动图检查。

学习点:

本例NSTEMI患者发生了室性心动过速心脏骤停，通过更好的心电图解释可能是可以预防的(并且，在这药物治疗缺血无效案例，简单地遵循ACC/AHA NSTEMI指南)。

在标准的12导联上，通过V1-V4的STD最大值，可以最好地识别后壁OMI(或者在人体解剖学中你称之为左室正后方心肌，正对左室前壁的区域)。与任何OMI一样，可能存在额外的，叠加的心内膜下缺血(导致更弥漫性STD，通常在V5-6和II导联最大，并伴有avR导联对应性STE)。

Pendell at 12:37 PM