糟心的手术后肠瘘！！！（结肠-直肠吻合口瘘+小肠瘘）

当时我就来气了

发布于 2023-05-30 · 浏览 2814 · IP 山东山东

患者性别：女性

患者年龄：78岁

主诉：乙状结肠Ca术后，结肠造口还纳来诊

简要病史：患者5年前乙状结肠Ca并梗阻急诊行乙状结肠肿瘤切除，降结肠造口手术，术后回当地未行术后常规诊疗。

体格检查：神志清楚，精神状态良好，心肺（-），腹部饱满，左侧腹部降结肠造口，腹部无压痛，未触及腹部包块，肠鸣音可。肛诊：未触及异常。

辅助检查：强化CT及相关手术前辅助检查均无异常

临床诊断：1、降结肠造口状态 2、结肠造口旁疝

治疗经过：患者入院以后完善强化CT、肿瘤标记物、结肠镜及术前常规检查，均无手术禁忌。择期行腹腔镜手术，术中见患者腹腔粘连情况极度严重，术中游离极度费时、费力。游离出直肠远端肠壁很薄，结肠-直肠吻合以后，吻合口浆肌层加固缝合了一圈。经肛门放置引流管、结肠-直肠吻合口前方及后方放置引流管后，手术结束。术后患者第二天，开始出现高热，引流管引出大量深褐色引流液，每日引流量在500ml，考虑患者出现手术后吻合口瘘，急诊行二次手术，术中证实结肠-直肠吻合口后壁瘘，手术方式行吻合口切除，降结肠近端永久性造口。手术后患者体温及精神状态稍有好转，但腹腔引流管的引流液仍呈现深褐色，且每日引流量非常多，量约500-600ml/日。二次手术后第四天，患者腹部手术切口及原造瘘口缝合处的皮肤出现了红肿及渗液，间断拆线后，溢出了大量的积液，积液的颜色与引流管引出液类似，并且腹部手术切口出现了全层裂开。怀疑患者出现了手术后的小肠瘘，伴随重症感染及大量消化液的丢失，患者再次出现了发热，严重的营养消耗、电解质紊乱。在调整抗菌素、持续应用生长抑素，加强肠外营养支持的同时，选择使用腹部手术切口处应用VSD（VSD每7天更换），左侧腹原已缝合造瘘口切口裂开处置入双套管，持续冲洗引流的治疗。患者的情况逐步得到控制，二次手术术后10天，患者出现急性化脓性胆囊炎，在CT引导下行经皮经肝胆囊穿刺引流，感染得到及时控制。由于消化液从左侧腹已裂开的创腔流出，持续的腐蚀，局部出现2次创面的出血，局部探查的过程中，发现局部有一小肠侧壁裂孔，将蘑菇管置入其中，引流部分肠液。近期局部开放创面冲洗过程中，仍能见到黄色肠内容物自左侧腹部创腔流出，但量一直不多，考虑应该仍有其他肠瘘的存在，目前尚无法明确具体瘘的位置。经上述1月余的治疗，目前患者整体情况趋于好转，营养状况得到明显改善，腹部各切口裂开处的创面均形成新鲜肉芽组织，开放的创腔都已在缩小，目前仍有间断发热的情况，尿培养出屎肠球菌，现在正在应用舒普深抗感染治疗。（未完待续... ...)

下一步计划：1、继续坚持每日开放的创腔处冲洗，每7日更换VSD材料，并冲洗腹腔内未能及时引出的污染物。

2、准备行造影检查，明确瘘的位置的及数量

反思及疑问：1、对于结肠造瘘时间超过1年的患者，在行造瘘还纳手术时应谨慎加谨慎，甚至可以动员患者放弃还纳的想法

2、对于手术后小肠瘘的出现，手术干预的时机是怎样的？

3、往往肠瘘的位置多位于切口裂开的附近，尽早使用VSD确实对于促进腹腔粘连的形成使污染局限，并可以持续冲洗污染的创面，缺点就是VSD的价格较高，且为报销以外，用于肠瘘的治疗最长时间不宜超过7天。VSD的使用联合双套管冲洗对治疗有益

4、对于消化液持续腐蚀导致的腹壁创面的出血，有什么好的预防治疗措施？

希望论坛里有治疗经验的老师，分享。