松眼综合征（Sagging eye syndrome）

作者 Toshiaki Goseki

摘要

滑轮(pulley)是眼外肌的功能起始点，可以防止眼外肌从肌肉圆锥脱位。滑轮随着年龄的增长而退化，并可能发展到引起松眼综合征(sagging eye syndrome，SES)。当双眼外直肌滑轮和外直肌-上直肌(LR-SR)带呈现双眼对称性退行性变时，便会出现发散麻痹(divergence paralysis)，这是一种看远内斜视。当外直肌滑轮和LR-SR带呈现双眼不对称性退行性变时，便会出现小角度的旋转垂直斜视。SES患者有明显的特征，如眼睑松弛，上睑沟深陷畸形以及腱膜性上睑下垂。SES是导致非麻痹性复视的首要原因，其发病率随着年龄的增长而增加，60%的患者为女性。SES病例中1/3为看远内斜视，平均9Δ；病例中2/3为小角度上斜视，平均4Δ。复视可以通过手术治愈，每个病例在诊断和治疗上都需要与重眼综合征(heavy eye syndrome，HES)相鉴别。

关键词 松眼综合征(Sagging eye syndrome) · 滑轮(Pulley) · 外直肌-上直肌带(LR–SR band) · 看远内斜视(Distance esotropia) · 旋转垂直斜视(Cyclovertical strabismus)

眼眶滑轮系统

滑轮是一种引导力量发生变化的组织。除眼之外，滑轮还存在于手指关节中。眼眶滑轮系统分为多个子类。例如，嵌入广泛套袖的眼外肌(extraocular muscle，EOM)滑轮(局部滑轮环)是互不相连的胶原环，环绕位于赤道后方的每个直肌的肌腹。这些滑轮通过悬吊结缔组织韧带(滑轮吊带(pulley slings))连接，例如外直肌-上直肌(LR-SR)带。这些功能不同的子类滑轮和滑轮吊带构成了轨道滑轮系统[1,2](图1)。滑轮是眼外肌的功能起始点，可以防止眼外肌从肌锥脱位。眼球运动时，滑轮前方的眼外肌收缩、伸展，而滑轮后方的眼外肌没有变化[1]。滑轮由胶原、弹力蛋白和平滑肌组成[2]。外直肌滑轮以及连接外直肌和上直肌滑轮的LR–SR带厚度为2.0-2.5 mm，由致密的胶原组成，但缺乏弹力蛋白和平滑肌[2]。因此，LR-SR带和外直肌滑轮容易受到年龄相关变化的影响。相反，连接内直肌和下直肌滑轮的内直肌-下直肌带含有丰富的平滑肌[2]，不易随年龄变化。

图1 右眼眶(眼球赤道)的冠状切面。使用Masson三色染色法，胶原纤维变成蓝色，平滑肌变成红色。眼眶滑轮是围绕眼球的胶原纤维。它由围绕眼外肌的环状结构以及连接这些结构的带状组织组成。LR 外侧直肌，SR 上直肌，MR 内直肌，IR 下直肌，IO 下斜肌，SO 上斜肌，LPS提上睑肌。LR-SR band 外直肌-上直肌带（LR–SR带）， MR-SR band 内直肌- 上直肌带（MR-SR带），MR-IR band 内直肌-下直肌带(MR-IR带)

滑轮的年龄相关变化

Clark和Isenberg报道，随着年龄的增长，眼球运动受到限制[3]。这种限制在上转时尤为明显，80多岁受试者的上转范围约为20多岁的一半。此外，Clark和Demer报道，磁共振成像(MRI)显示眼外肌和滑轮的变化限制了这种眼球运动[4]。根据他们的报道，当内、外侧直肌随着年龄的增长而向下偏离时，上转受到限制[4]。

Patel等人[5]研究了年龄在50±16岁(平均值±标准差)无斜视的受试者，并通过眼眶MRI或CT扫描了100例患者的100只眼。他们报告称，22-26%的眼眶存在 LR-SR带退行性变，向颞上区域形成弓形。我们用MRI研究了17例平均年龄(71±4岁)视神经病变患者34只眼。在41.2%的眼眶中我们发现了LR-SR带的退行性变[6]。

滑轮随年龄退行性改变，但患者偶尔无症状。目前尚不清楚滑轮的某种程度的退化是否与所见症状有关，还是有其他原因导致了这些症状。

松眼综合征

当滑轮的年龄相关性退行性变进一步进展时，就会出现复视。特别是，由于其含有丰富的胶原，在老年人中，LR-SR带的变性会削弱悬吊韧带或促进悬吊韧带的开裂，导致外直肌滑轮向下偏离。这种外直肌滑轮向下偏离的现象称为“松垂(sagging)”。2009年Rutar和Demer报告了这种与年龄相关的斜视，并将其称为松眼综合征(sagging eye syndrome, SES)[7]。同时，随着外直肌滑轮的向下偏移，LR-SR带增大、破裂，并随进展逐渐消失。如果外直肌滑轮和LR-SR带对称性改变(图2b)，则会发生发散麻痹(divergence paralysis)，这是一种看远内斜视。如果是不对称的(图2c)，则会出现小角度斜视并伴内旋[8]。眼眶MRI对评估滑轮是有效的，但在眼眶MRI诊断SES时不应进行脂肪抑制。在正常眶MRI中，进行脂肪抑制用以观察眼眶的炎症。但是，我们在应用脂肪抑制时需要小心，因为这会很难检测到滑轮。

图2 松眼综合征的眼眶磁共振成像。眼眶磁磁共振成像，冠状位T2加权像。a [正常]内、外侧直肌与眼球中心处于相同高度。b [看远内斜视]外直肌轻度低于内直肌。外直肌的上端向耳侧倾斜。外直肌-上直肌(LR-SR)带破裂。双眼外直肌和 LR-SR带改变相等。c [旋转垂直斜视]左眼外直肌向下偏离。左眼LR-SR带从上直肌处断裂。LR 外直肌，MR 内直肌，LR - SR band:外直肌- 上直肌带

SES的复视是逐渐进展的。患者在中年后开始主诉复视；多年以后，复视开始经常出现。如果滑轮因眼部外伤和眼部手术而损坏，可能会突然出现复视。

SES由于眼附属器改变从而导致特征性的面部特征(图3)[8]。特征性表现包括眼睑松弛(baggy eyelids)、上睑沟深陷畸形以及腱膜性上睑下垂。此外，医疗交谈应仔细进行，因为有些病人可能接受过眼周手术，如上睑下垂手术或面部提升。

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图3 松眼综合征的面部特征。特征为眼睑松弛(箭头)，上睑沟深陷畸形(箭头)和腱膜性上睑下垂。我们已经征得了患者同意发布面部照片

松眼综合征的患病率

我们调查了日本[6]和美国[9]的SES患病率。我们回顾了2014年至2017年在北内大学医院眼科所有60岁及以上获得性双眼复视新患者的记录[6]。总共236例受试者，其中57例(24.2%)MRI上可见滑轮异常，提示SES。我们还回顾了2015年至2018年在加州大学洛杉矶分校斯坦因眼科研究所(Stein Eye Institute, University of California, Los Angeles)小儿眼科与斜视科就诊的40岁及以上的新患者的病历，这些患者主诉斜视导致获得性双眼复视[7]。总共945例受试者，其中297例(31.4%)为SES。从这两项研究来看[6,7]，即使考虑到转诊过滤等选择偏差，SES也可能是非麻痹性斜视的首要原因。

根据Martinez-Thompson等人的队列研究[10]，在1985 - 2004年的20年间，明尼苏达州奥姆斯特德县有753例年龄在19岁及以上的新发斜视患者。其中44.2%为麻痹性斜视，15.7%为集合不全，13.3%为小角度上斜视，10.6%为发散不全。小角度斜视和发散不全的总比例为23.9%(13.3% + 10.6%)，这些患者可能患有SES。此外，由于Parks三步法的敏感性为70%、特异性为50%[11,12]，因此在诊断为上斜肌麻痹的患者中可能存在SES患者。在这种情况下，超过23.9%的患者可能发生SES。这些结果表明，在许多患者中，复视是由SES引起的。

松眼综合征中的年龄与性别

根据我们的研究[9]，SES患者首次医院就诊时年龄为71.2±9.9(平均±标准差)岁，明显高于其他复视患者的64.4±11.9岁。我们发现，在复视患者中，SES随着年龄的增长而增加。在40岁、50岁、60岁、70岁、80岁、90岁及以上人群中，SES不同年龄组患病率分别为4.7% (SES人数/所有复视患者人数:4/86)、19.3%(33/171)、31.4%(90/287)、41.8%(114/273)、40.0%(42/105)和60.9%(14/23)。

大约60%的SES患者为女性，据报道[8]，SES表现出女性好发。此外，69-85%的年龄相关看远内斜视患者以女性为主[13-15]。女性激素，如黄体酮和雌激素，被认为是原因，因为它们可以防止胶原降解[16,17]。然而，这些激素在绝经后减少，因此，滑轮的组成发生了变化[17]。因此，SES显示出了女性好发。

松眼综合征的分类与治疗

SES可分为发散麻痹和小角度上斜视两种。我们的研究[9]显示，在SES患者中，发散麻痹占35%，小角度上斜视占65%，小角度上斜视中单纯上斜视和上斜视伴水平斜视的分别为SES的37%和28%。平均斜视角度约为9Δ看远内斜视(看近隐斜)，以及约4Δ看远上斜视。

据报道，59.6%的SES患者接受了斜视手术，34.1%的患者接受了棱镜眼镜治疗[9]。治疗看远内斜视的手术方法有：内直肌减弱术[18-21]、外直肌加强术[18-21]、赤道部外直肌肌腹联结术(loop myopexy of the lateral rectus muscle at the equator)[21,22]、以及赤道部外直肌上直肌肌联合术(Yokoyama术)[23]。Chaudhuri等人报道，当使用内直肌后退术矫正SES内斜视时，需要将目标角度加倍[20]；当使用外直肌切除或折叠手术矫正SES内斜视时，需要正常的目标角度[20]。赤道部外直肌肌腹联结术[22]是一种解剖修复手术，但该手术并不是定量的。Morad等人报道了Yokoyama术的结果，该手术通常用于治疗重眼综合征(heavy eye syndrome) [24]；其再手术率高达50%[23]。对于小角度上斜视的手术，可以在表面麻醉下行垂直直肌分级断腱术(graded vertical rectus tenotomy，GVRT)[18,25,26]，也可以进行标准的垂直直肌减弱或加强手术。GVRT可以矫正高达10Δ的上斜视，与正常斜视手术相比，其创伤程度更小[18,25]。在我们的研究[9]中，患者上斜视平均约为4Δ，而94%的患者上斜视≤10Δ。72%的上斜视患者进行了 GVRT。

对于看远内斜视的治疗，我们进行双倍矫正量的内直肌后退术以及正常矫正量的外直肌加强术。对于小角度上斜视，我们主要采用GVRT：再次手术率为13.4%，所有病例复视消失[9]。

Chaudhuri和Demer[18]报道，在监测635天后，20%的患者斜视复发，因此认为斜视手术后眼外滑轮的年龄相关性变化仍在继续。因此，SES患者需要长期随访。

重眼综合征与松眼综合征的鉴别

在2000年欧洲斜视协会第26次会议上，Yokoyama等人报道高度近视是内斜视的病因。近视眼伸展的眼球后部在外直肌和上直肌之间脱位。Aoki等人也报道[27]，并不是所有高度近视患者都会出现重眼综合征。

如果眼球的体积和眼眶变得不平衡，眼球就会失去它的位置，从肌肉圆锥脱位。随后，在滑轮最脆弱的上直肌和外侧直肌之间发生脱位。Tan和Demer解释了如何鉴别SES与重眼综合征[28]。MRI显示，外直肌中心-眼球中心-上直肌中心的角度即EOM角在SES患者为104°±11°，重眼综合征患者为121°±7°，明显大于正常人[28]。根据他们的报告，在两种综合征中均可见外直肌向下移位，但上直肌向鼻侧移位只见于重眼综合征；此外，SES患者在外直肌与眼球之间可见存在间隙，但这并不见于重眼综合征[28]。然而，Tan在他的研究中使用了准冠状MRI，它在垂直于视神经的平面上一次扫描一只眼。这种方法不同于标准冠状MRI，后者通常用于同时扫描双眼；因此，结果需要仔细解读。测量外直肌与眼球之间距离的不同方法所得到的结果往往不同。解剖上，标准冠状MRI测量的距离比准冠状MRI测量的距离短。此外，在某些情况下，SES和HES在日常实践中并不能明确鉴别[29,30]，因此诊断和治疗都很困难。因为近视发病率很高，许多亚洲人可能患有这种混合综合症。因此，需要来自日本的进一步报告。

结论

在有关SES的报道发表之前，许多SES病例被误诊或漏诊。发散中枢尚不清楚，尽管理论上提到了各种结构，如脑桥、中脑以及颅椎交界处[21]。因而我们发现许多发散麻痹的病例其原因无法在MRI上检测到。发散麻痹，一种看远内斜视，可被诊断为SES。我们还发现轻度上斜视，眼球内转且下转不足原因不清，可诊断为SES。此外，有报道称白内障术后复视患者中有1/5存在SES样斜视[31]。在诊断获得性复视时应避免模式化思维。这篇综述可能有助于在获得性复视患者中区分SES。

致谢 我们要感谢Editage (www.editage.com)的英文编辑。

利益冲突 T. Goseki，无。

参考

1. Demer JL, Oh SY, Poukens V. Evidence for active control ofrectus extraocular muscle pulleys. Invest Ophthalmol Vis Sci.2000;41:1280–90.

2. Kono R, Poukens V, Demer JL. Quantitative analysis of the structure of the human extraocular muscle pulley system. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2002;43:2923–32.

3. Clark RA, Isenberg SJ. The range of ocular movements decreaseswith aging. J AAPOS. 2001;5:26–30.

4. Clark RA, Demer JL. Effect of aging on human rectus extraocularmuscle paths demonstrated by magnetic resonance imaging. AmJ Ophthalmol. 2002;134:872–8.

5. Patel SH, Cunnane ME, Juliano AF, Vangel MG, Kazlas MA,Moonis G. Imaging appearance of the lateral rectus-superior rectus band in 100 consecutive patients without strabismus. AJNRAm J Neuroradiol. 2014;35:1830–5.

6. Kawai M, Goseki T, Ishikawa H, Hoshina M, Shoji N. Causes,background, and characteristics of binocular diplopia in theelderly. Jpn J Ophthalmol. 2018;62:659–66.

7. Rutar T, Demer JL. “Heavy Eye” syndrome in the absence of highmyopia: a connective tissue degeneration in elderly strabismicpatients. J AAPOS. 2009;13:36–44.

8. Chaudhuri Z, Demer JL. Sagging eye syndrome: connective tissueinvolution as a cause of horizontal and vertical strabismus in olderpatients. JAMA Ophthalmol. 2013;131:619–25.

9. Goseki T, Suh SY, Robbins L, Pineles SL, Velez FG, Demer JL.Prevalence of sagging eye syndrome in adults with binoculardiplopia. Am J Ophthalmol. 2020;209:55–61.

10. Martinez-Thompson JM, Diehl NN, Holmes JM, Mohney BG.Incidence, types, and lifetime risk of adult-onset strabismus. Ophthalmology. 2014;121:877–82.

11. Demer JL, Kung J, Clark RA. Functional imaging of humanextraocular muscles in head tilt dependent hypertropia. InvestOphthalmol Vis Sci. 2011;52:3023–31.

12. Manchandia AM, Demer JL. Sensitivity of the three-step test indiagnosis of superior oblique palsy. J AAPOS. 2014;18:567–71.

13. Ridley-Lane M, Lane E, Yeager LB, Brooks SE. Adult-onsetchronic divergence insufficiency esotropia: clinical features andresponse to surgery. J AAPOS. 2016;20:117–20.

14. Mittelman D. Age-related distance esotropia. J AAPOS.2016;10:212–3.

15. Godts D, Mathysen DG. Distance esotropia in the elderly. Br JOphthalmol. 2013;97:1415–9.

16. Kanda N, Watanabe S. Regulatory roles of sex hormones in cutaneous biology and immunology. J Dermatol Sci. 2005;38:1–7.

17. Shah MG, Maibach HI. Estrogen and skin. An overview. Am JClin Dermatol. 2001;2:143–50.

18. Chaudhuri Z, Demer JL. Long-term surgical outcomes in the sagging eye syndrome. Strabismus. 2018;26:6–10.

19. Lim L, Rosenbaum AL, Demer JL. Saccadic velocity analysis inpatients with divergence paralysis. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1995;32:76–81.

20. Chaudhuri Z, Demer JL. Medial rectus recession is as effectiveas lateral rectus resection in divergence paralysis esotropia. ArchOphthalmol. 2012;130:1280–4.

21. Pineles SL. Divergence insufficiency esotropia: surgical treatment.Am Orthopt J. 2015;65:35–9.

22. Clark TY, Clark RA. Surgical correction of an inferiorly displaced lateral rectus with equatorial myopexy. J AAPOS.2016;20:446e-1-446e–3.

23. Morad Y, Pras E, Nemet A. Superior and lateral rectus myopexyfor acquired adult distance esotropia: a “One size fits all” surgery.Strabismus. 2017;25:140–4.

24. Yamaguchi M, Yokoyama T, Shiraki K. Surgical procedure forcorrecting globe dislocation in highly myopic strabismus. Am JOphthalmol. 2010;149:341-346e2.

25. Chaudhuri Z, Demer JL. Graded vertical rectus tenotomy forsmall-angle cyclovertical strabismus in sagging eye syndrome.Br J Ophthalmol. 2016;100:648–51.

26. Brooks SE, Habib L. Graded marginal recession: a surgical technique to correct small angle vertical deviations. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2016;53:85–9.

27. Aoki Y, Nishida Y, Hayashi O, Nakamura J, Oda S, Yamade S,et al. Magnetic resonance imaging measurements of extraocularmuscle path shift and posterior eyeball prolapse from the musclecone in acquired esotropia with high myopia. Am J Ophthalmol.2003;136:482–9.

28. Tan RJ, Demer JL. Heavy eye syndrome versus sagging eye syndrome in high myopia. J AAPOS. 2015;19:500–6.

29. Goseki T. Clinical lecture “Abnormality of orbital pulley and treatment.” Ophthal Pract. 2016;87:1330–5 (in Japanese).

30. Gamo M, Goseki T, Ichibe Y, Kimijima M, Mukuno K. A case ofdouble quantity of strabismus surgery has been effective for theesotropia with abnormality of the orbital pulleys. Neuro-ophthalmol. 2018;35:424–9 (in Japanese).

31. Nayak H, Kersey JP, Oystreck DT, Cline RA, Lyons CJ. Diplopiafollowing cataract surgery: a review of 150 patients. Eye (Lond).2007;22:1057–64.

本文翻译自Goseki T. Sagging eye syndrome. Jpn J Ophthalmol. 2021 Jul;65(4):448-453. doi: 10.1007/s10384-021-00839-3. Epub 2021 May 20. PMID: 34014448.

附件为英文原文。

不错的关于松眼综合征的文章，临床上对于退行性斜视应该多加留意了。查阅了国内文献，在《国际眼科纵览》2017年2月第41卷第1期查到一篇综述《松眼综合征研究进展》，也加入附件供参考学习。讲得像本文如此详细并且图文并茂的不多。故特此翻译分享。