病例医源性胆管损伤

开腹是必然，但开腹时胆肠可以不必做。我对手术医生这样说。

这个患者是我从消化内科转过来的一个考虑急性胆囊炎的病人，昨日转来，今日手术，恰好今日我门诊，于是叫组内的一个主治医生带着进修医生去做。

下午三点我正准备偷偷懒回去休息一下，电话响了，是手术室打来的，说手术不太好做，请我去看看，我预感不妙，他做了这么多LC，很少有叫我的时候，如果确实不好做，总是会及时请求帮助的。

我赶到手术室，主刀医生说胆囊化脓，是慢性化脓性胆囊炎，胆囊三角不清楚，他将胆囊颈部厚厚的组织提起来，硬硬的，他说是结石，所以顺着那里分离，然后把胆囊管断了，断了以后发现怎么管道上端有胆汁流下来，于是赶紧叫我。我一看，那明显就是胆总管嘛，我说你断胆囊管以前看见肝总管了吗？三胆关系看清楚了吗？

我洗手上台，简单扒拉了两下，胆总管已经不见了踪影，可以见到明显的肝总管断端正流出胆汁来，肝总管一直延伸至肝内，确认胆总管横断损伤无疑。于是迅速改为开腹手术。行反L型切口入腹，患者比较胖，皮下脂肪很厚，入腹后置入切口保护器，上自动拉钩，将胆囊壁提起，游离胆囊，将残留在胆囊肝床上的胆囊壁剥离下来，分离到胆囊三角后发现局部硬邦邦的，且已见不到明显的胆囊管开口了，于是在胆囊颈部将胆囊离断，继续采用电刀锐性加顿性游离胆总管右侧后壁质硬组织，发现胆总管后壁 增厚明显，与后方组织粘连紧密，呈致密粘连，电刀分离，从已损伤横断的胆总管处切除质硬、增厚、与周围组织分界不清的部分胆总管，显露肝门部胆管，胆管内径约0.6cm，这样的胆总管直径想做胆肠吻合属实太难了。

将增厚的胆管及后方质硬组织一并切除，将肝门部胆管横向修剪，扩大两侧开口，胆管壁有少许渗血，血运良好，但胆管后壁明显增厚，呈慢性纤维性增生表现，胆管前壁基本正常。在距屈氏韧带约20cm处横断小肠，断端采用可吸收线包埋缝合，在横结肠系膜右侧开一小口，将远断端小肠向上提至肝门部，在距断端约3cm处小肠对系膜侧用电刀横行切开一小口，长约1cm，用4-0可吸收线在胆管壁左侧与小肠切口左侧缝合一针，从胆管外进针，将线结打在外面，由于患者体型很胖，吻合位置实在太深，只得一针一针的间断缝合吻合口后壁，缝至胆管右侧时，刚好与小肠切口右侧对齐，然后继续用可吸收线自右向左连续缝合前壁，至第一针处与第一针缝线打结，吸引器吸尽吻合口周围血液和胆汁，观察未见明显胆汁漏出，遂用一块干净纱布包绕在吻合口周围。继续行空肠空肠侧侧吻合术，将小肠近断端与距胆肠吻合口约50cm处小肠行侧侧吻合，将两段小肠拉拢并行，用1号丝线将两段肠管浆膜层缝合起来，在肠壁上用电刀分别切开长约1cm切口，伸入电刀腔镜切割吻合器，吻合完成后用可吸收线关闭吻合；最后再用可吸收线缝合小肠系膜以及横结肠系膜，确保无明显系膜间隙；冲洗腹腔，肝下及吻合口处均放置引流管，从右侧腹壁引出并固定。

手术结束后，主刀医生被我严肃批评了，他的错误在于想当然把胆囊三角位置质硬的组织当成胆囊结石来对待，从而过度牵拉胆囊组织及周围纤维结缔组织，将胆总管牵拉成角，想当然将胆总管当成胆囊管来对待，导致横断胆总管。而造成误判还有一个重要因素，就是没有把三胆关系搞清楚的情况下盲目处理肝门部管道结构，当术中发现胆囊三角致密粘连难以分离时应该积极寻求帮助或直接中转开腹，而不是强行分离，或想当然的分离，哪怕胆囊三角致密粘连，难以寻找突破口，也是可以打开肝十二指肠韧带显露肝总管的，这样可以判断即将离断的管道是不是胆总管了。第三，在胆囊三角分离时见到真正的胆囊壁后才能判断没有在胆总管的左侧进行游离，从而避免灾难性的后果。

今天这个病人，胆总管本身有慢性炎症性增厚，尤其是胆总管后壁，胆总管内径也不算狭窄，加上肝总管壁两侧做了胆管整形，从而使胆肠吻合术顺利完成，但是如果患者的肝总管很细，那就必须将肝总管游离至肝门部，将左右肝管汇合处修剪后扩大吻合口才能继续做吻合，且那样的吻合很容易导致吻合口瘘或狭窄，从而给病人带来灾难性的后果。

外科前辈们曾经说过，胆囊切除术是外科医生的坟墓，可想而知，在过去，因为胆囊切除术出过多少事故。每个外科医生的心中都有一座坟墓，每个医生都有一些不愿与他人分享的故事，都有一些隐秘的角落。

作为普通外科医生，一定要对胆囊手术抱有敬畏之心，在自己搞不定的时候一定要善于向上级医生或其他医生寻求帮助，不要不好意思，更不要怕被别人笑话。