社区老年人骨质疏松患病情况及全科防控策略

2016年中国>60岁老年人骨质疏松症患病率为36%，其中男性为23%，女性为49%［1］，因骨质疏松导致的骨折占比达到了67%，在≥65岁的女性和男性中，骨质疏松性骨折占比更是高达87%和73%，并有逐年增长的趋势［2］。随着我国人口老龄化程度不断加剧，骨质疏松已成为老年人群的主要健康问题之一。已有研究表明骨量减少、骨组织微观结构退化是罹患骨质疏松的主要成因［1］。不当生活方式（缺乏体力活动、过量摄入咖啡及烟酒、低钙饮食）、相关疾病史（维生素D缺乏、服用皮质类固醇药物、内分泌疾病、血液病）、家族遗传及特定种族（遗传因素、一级亲属伴低暴力骨折、高加索或亚裔）、特殊生理时期（早绝经、性腺功能减退）等则是罹患骨质疏松的高危因素［3］。社区是各种退行性、慢性、非传染性疾病的主要防治阵地，其中的社区卫生服务中心和全科医生团队是开展防治工作的核心力量，有着时间、空间、人群、信息、政策等多方面的优势，可以在疾病发生发展的各个阶段主动出击，开展基于药物和非药物多种手段的主动防控［4］。但在社区开展骨质疏松防治的具体工作时仍然需要：一是理顺流程，探讨怎样用最低的成本发现最为早期的人群，以及早干预；二是摸清底数，找准重点，文献报道的危险因素在拟管理人群中具体发生情况如何？如何基于人群危险因素实际分布特征，做好精准的防治计划，从群体、个体等多个层次开展相应的健康干预［5］？基于此，本研究将从社区全科团队开展骨质疏松防治工作的角度出发，以上海市外滩社区为例，探索机构内基于常规便利资源纳入骨质疏松防治对象的基本流程与操作成本、所入组骨质疏松防治对象的危险因素分布现状，以及与之相匹配的健康管理对策，以期在回答上述问题的同时，为同行提供可借鉴的实操经验。

1　对象与方法

1.1　研究对象　社区卫生服务中心日常运行中接触的潜在目标人群包括门诊就诊人群和老年体检人群。于2021年5—8月，采用方便抽样法在上海市外滩社区卫生服务中心门诊及体检区依据纳入、排除标准纳入研究对象，征询其是否愿意测量骨密度，针对愿意人群，进一步获得研究对象知情同意，然后在医务人员指导下进行纸质问卷填写。研究对象纳入标准：（1）居住在本社区；（2）常规接受中心门诊及体检服务；（3）能够清晰表达思想者。排除标准：（1）有重大脏器疾病；（2）精神异常者。最终纳入门诊就诊者200例、老年体检者146例。

1.2　研究方法　采用问卷调查的方法，问卷内容共分为3个部分：第一部分为患者一般情况，包括姓名、年龄、性别、民族和BMI；第二部分为患者检查相关数据，包括骨质疏松测试结果、骨密度和体检数据；第三部分为骨质疏松高危因素，包括吸烟频率、过敏史、手术史、疾病史、用药史、运动习惯和饮食习惯等。其中，体检数据通过使用院内系统调取健康档案获取；骨质疏松测试结果通过现场使用国际骨质疏松基金会（IOF）骨质疏松1 min测试获取；最后体检数据中的骨密度T值，则是采用锐珂DRX-Nova骨密度检测仪（carestream BMD system）测量受试者的骨密度得出，T值为受试者骨密度与健康年轻人骨密度平均值之间的标准偏差，根据《原发性骨质疏松症诊疗指南（2017）》［6］，T值分类标准为：T值≥-1.0为骨量正常；-2.5<T值<-1.0为低骨量；T值≤-2.5为骨质疏松。

1.3　质量控制　为保证本研究结果的准确性及有效性，采取了以下方法进行质量控制：（1）通过设立易拉宝及广播，充分揭示本研究的目的、方法、意义，确保老年人的知情同意；（2）进行协助的护士经过统一培训及考核，充分掌握问卷内容、测评和实施方法；（3）问卷调查结束后，双人复核调查问卷及录入数据，保证数据录入的准确无误。

1.4　统计学方法　采用Excel 2020和SPSS 25.0软件进行数据分析。计数资料以频数和百分比表示，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　人均耗时与成本分析　依据纳入、排除标准纳入346例研究对象，其中22例不同意进行骨密度测试，年龄、身高、体质量信息缺失者2例，最终共有322例研究对象被纳入本研究。本研究所收集信息涉及骨密度测试、体检、纸质问卷3个模块，由于部分社区已将骨密度测试与体检项目进行整合，社区体检已被计入其他条线常规工作，故本研究不计算体检部分成本。纸质问卷模块信息收集人均耗时10 min。数据的采集和录入工作由1名全科医生和2名护士（家庭医生助理）完成，持续10 d，每天用时4 h，共计用时7 200 min完成322份有效资料的收集（步骤涉及宣传、入组、采集、登记等），平均每例信息收集耗时为22.36 min。将其难度与风险按照全科门诊接诊1例患者的60%进行测算，平均每例研究对象信息收集的工作量为2.24个标化工作值（时间22.36 min，其中主治医生1/3，初级护士2/3，难度0.6，风险0.6），每个标化值的单价按照市场水准设为25.6元，则每例研究对象纳入成本为57.344元。而对于未将骨密度测试纳入体检项目的社区，则加上骨密度测定成本［7］100元，成本为157.344元/人。

2.2　骨量正常、低骨量、骨质疏松人群一般情况比较　322例研究对象中，27例（8.4%）骨量正常，157例（48.8%）为低骨量，138例（42.8%）为骨质疏松，骨密度异常率达91.6%（低骨量+骨质疏松）。骨量正常、低骨量、骨质疏松人群年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05）；性别、BMI比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。骨量正常、低骨量、骨质疏松人群平均骨密度值为（-0.72±0.27）、（-1.88±0.38）、（-3.17±0.53）AU/mm3。

2.3　骨量正常、低骨量、骨质疏松人群骨质疏松危险因素分布　27例骨量正常人群中，8例（29.6%）有吸烟史；有疾病史人群中，以糖尿病为主〔5例（18.5%）〕。低骨量人群中，29例（18.5%）有吸烟史；有疾病史人群中，以糖尿病〔32例（20.4%）〕和高血压〔27例（17.2%）〕为主。骨质疏松人群中，19例（13.8%）有吸烟史；有疾病史人群中，以高血压为主〔18例（13.0%）〕。运动习惯上，骨量正常、低骨量、骨质疏松组几乎不运动者占比分别为37.0%（10/27）、49.7%（78/157）、64.5%（89/138），每月运动3~4次者占比分别为55.6%（15/27）、38.9%（61/157）、18.8%（26/138）；运动强度上，骨量正常、低骨量、骨质疏松组运动强度为适中者占比分别为74.1%（20/27）、79.6%（125/157）、80.4%（111/138）（表2）。

饮食习惯上，骨量正常、低骨量、骨质疏松组没有太大差异。主食方面，三类人群有米、面及薯类饮食习惯者占比均为100.0%，骨量正常、低骨量、骨质疏松组有谷物及粗粮饮食习惯者占比分别为22.2%（6/27）、22.9%（36/157）、15.9%（22/138）。正面饮食方面（对骨质疏松而言），肉、蛋、奶、蔬菜、水果、坚果等每月摄入次数为10.49~17.34次，每月摄入量为1.33~2.31 kg。负面饮食方面（对骨质疏松而言），啤酒、白酒及红酒、碳酸饮料、果汁类饮料、茶、咖啡每月摄入次数为2.01~12.45次，每月摄入量为0.14~1.60 kg；油炸食品、蛋糕及甜点、腌菜/熏酱类每月摄入次数为5.72~12.01次，每月摄入量为0.7~1.46 kg。负面饮食习惯方面，48.8%（157/322）的人群从不饮用啤酒、白酒及红酒，32.0%（103/322）的人群咖啡饮用频率为4~6次/周，31.4%（101/322）的人群腌菜/熏酱类摄入频率为4~6次/周（表3）。

3　讨论

3.1　社区获取多状态骨质疏松人群的资源优势分析　本研究结果显示，在社区收治多状态骨质疏松人群，项目周期短（4个月时间）、所花成本低（57.344~157.344元/人），较之一般的药物临床试验受试者入组项目周期（1~3年）［8］和单病例纳入成本（2 000~5 000元/例）［9］，选择社区人群纳入临床研究具有很高的成本优势。另外，在后期随访和连续信息的采集方面，社区也有明显优势，由于社区人群基本都是全科医生及家庭医生团队的签约对象，社区工作者对患者情况有着全面了解，并可以随时在社区卫生服务中心或居委会或家庭持续跟进和采集患者信息，以防止患者脱落。这也是近些年来，综合医院开始频繁与社区合作开展各类临床研究的原因。国外更是早有先例，如诞生心血管领域最多循证证据的Framingham Heart Study［10］便是典型的政府倡导、大学设计、医学院附属医院牵头、全科医生及诊所组织、民众参与的跨越70余年的经典社区队列研究，其跨越70余年的纵向、高质量数据收集，为美国乃至全球心血管疾病研究贡献了最宝贵的数据。而我国人口众多，随着家庭医生制度的逐步深化和落地生根、发芽开花，今后在社区和家庭医生管理的居民中开展大型前瞻性队列研究或者社区干预对照试验，必将成为我国高质量临床研究的主流。因此，全科医生及其团队应当主动提升科学素养、提高高质量数据采集的技能。

3.2　本社区自然体检及门诊就诊人群的骨质疏松罹患现状和危险因素分布特点分析　本研究结果显示，所收集的322例社区人群总异常率高达91.6%，且女性更为严重（异常率高达96.9%）。322例社区人群中，42.8%为骨质疏松人群，低于鲍小刚等［11］报道的上海市60岁以上人群总体骨质疏松患病率（62.6%）。可能原因为病例来源差异，鲍小刚等［11］的数据来源为各综合医院历史就诊数据，而本研究为某一自然社区前来就诊或体检的人群，相对而言，本研究数据更接近于自然人群的流行情况。另有张倩等［12］报道上海市社区医院70岁以上老年人骨质疏松症患病率为39.5%，与本研究数据较为接近，且研究对象来源也更为一致。本研究结果略高于39.5%的原因可能为研究时间不同，提示骨质疏松老年人群患病率随着人口老年化进程不断加剧正呈升高之势。此外，骨质疏松防治应从低骨量时期就介入已成为行业共识［13］，本研究所纳入研究对象中，低骨量人群更是高达48.8%，足见城市社区老年人群骨质疏松防治任务的繁重与不容忽视。

进一步分析该人群骨质疏松相关危险因素分布情况，本研究结果显示，骨量正常、低骨量、骨质疏松人群BMI分别为25.45、23.92、23.85 kg/m2。低BMI虽不是骨质疏松的直接高危因素，但其是骨折的高危因素，对于骨质疏松高危或罹患人群，应适当控制体质量，避免偏胖或偏瘦，以防止骨折发生及发生后带来的行动与康复困难，进而继续加剧骨质疏松［14］。此外，有学者探讨内脏脂肪面积对女性低骨量的预测价值，初步结论显示内脏脂肪面积与骨密度呈负相关［15］，提示控制BMI对预防骨质疏松具有较高的价值，尤其对于女性。另外，本研究结果显示，社区人群的运动参与率极低，三类人群中均有超过1/3的人没有运动习惯，低骨量和骨质疏松人群几乎不运动者占比更是高达49.7%、64.5%，有运动习惯的人群的运动强度也以轻度和中度为主。与《原发性骨质疏松症患者的营养和运动管理专家共识》建议的老年人或骨质疏松患者每周至少进行150~300 min（50 min/次，则应运动12~24次/月）的中等强度运动或者每周75~150 min（75 min/次，则应运动4~8次/月）的高强度有氧运动或者效果相当的中等强度和高强度组合有氧运动等［16］相去甚远。如何让运动在社区老年人群中流行起来？一方面可考虑告知社区老年人运动的好处和介绍运动的方式；另一方面则需发挥社区社群［17］的作用，可从少数先进分子入手，通过培养和巩固其运动习惯，让其带动整个社区人群加入运动行列［18-19］，王利军［20］曾报道这一做法的有效性。同时，可重点考虑传统医学中的太极拳和五行健骨操等针对性体能训练，以增加运动的趣味性和社交性而保障运动的可持续性。本研究中共有23例研究对象每天运动，可将其作为实施该方案的带头人和突破点。

其次在饮食上，本研究结果显示，三类人群的饮食习惯相差不大，322例社区人群在主食（米及面主食、谷物及粗粮、薯类）、肉蛋（猪/牛/羊肉、家禽类、鱼类、海鲜、蛋类）、奶及奶制品（牛奶、酸奶）、蔬菜（新鲜蔬菜、菌菇类）、水果、坚果等食用方面，从摄入习惯（除15.9%的骨质疏松患者不食用牛奶）到月均摄入次数（10.49~17.39次/月），总体尚可。纵观社区整体的饮食结构，虽然三类人群饮食习惯相差不大，但是在牛奶的饮用频率上，骨质疏松人群相比较其他两类人群要更低。另外，将《原发性骨质疏松症患者的营养和运动管理专家共识》［16］中各食物建议摄入量按照月进行折算，谷薯类食物为7.5~12.0 kg/月，其中全谷物和杂豆类占比为12.5%~60.0%，薯类占比为12.5%~40.0%；鱼1.12~2.10 kg/月，畜禽肉1.12~2.10 kg/月，蛋类1.12~1.40 kg/月，平均总量为3.60~6.00 kg/月；奶及奶制品9 kg/月；蔬菜9~15 kg/月，深色蔬菜应占1/2；新鲜水果6.0~10.5 kg/月；适量吃坚果。本研究纳入的社区人群食物摄入量与建议值相比，主食低于建议值（4.5 kg比7.5~12 kg），肉蛋高于建议值（8.9 kg比3.6~6.0 kg），奶及奶制品低于建议值（3.21 kg比9 kg），蔬菜低于建议值（2.9 kg比9~15 kg），水果低于建议值（1.55 kg比6~10.5 kg），坚果可能高于建议值（1.54 kg比适当）。研究对象饮食结构与建议值之间的差距主要问题表现为，主食摄入量偏低，结构不够丰富，而肉类摄入量过高，奶及蔬菜水果等富含矿物质和维生素食物摄入量严重低于建议值，仅为建议值的1/3，这既回答了大部分研究对象骨密度值偏低的原因，进一步结合前述运动情况，更可以合理解释社区人群生活方式的偏颇所带来的系列慢性非传染性疾病的流行，提示以生活方式为切入点进行慢性病防控，已是势在必行。同时，还应当考虑通过各类食品物价的调整来引导居民生活方式的改进，如蔬菜、水果等在上海市及此类大型城市，价格常较高，甚至高于肉类，提示应当通过合理调控，如价格结构调整，来降低其市场价格，促进居民购买和食用，从而从整体上通过供给来改善这一局面。芬兰的社区慢性病管理正是采取这种方式，由政府直接对社区终端食品供应链进行干预来改善社区居民的饮食结构和饮食习惯，此举措不仅成本低、见效快，而且通过物价结构的调整，几乎不会产生负面效应［21］。

酒类、茶咖啡、含糖饮料（啤酒、白酒及红酒、碳酸饮料、果汁类饮料、茶、咖啡）及油炸、高糖、高盐食品等（油炸食品、蛋糕、甜点、腌菜/熏酱类）负面清单上的食物，均为《原发性骨质疏松症患者的营养和运动管理专家共识》中建议合理控制摄入量的品类。本次研究结果显示，咖啡及腌菜/熏酱类的过高摄入量尤为值得引起重视。如咖啡的月摄入量已高达1.47 kg，按照拿铁品类的咖啡因配比（10%）［22］进行测算，其中的咖啡因含量高达147 g，而共识建议骨质疏松患者及高危人群每月咖啡因摄入量不超过9 g。同时，共识建议骨质疏松患者践行低盐饮食，而本研究中，腌菜/熏酱类可认为是正常盐摄入量之外的额外摄入，月摄入量高达1.46 kg，其中钠含量根据榨菜多品类平均钠含量3 160 mg/100 g［23］进行测算，每月额外摄入的钠高达46 g，超标近1/3。提示社区老年人群负面清单上的食物摄入量过高，必须尽快予以控制。联合前述主食、肉蛋奶、蔬菜、水果、坚果等的摄入量表现，具体可通过加强对骨质疏松患者的健康教育，全科团队“一对一、一对多”的个人生活方式数据分析和将社区老年人的生活方式与健康生活方式进行比对，引入营养专家并通过同类替换法逐步用健康选择来替代负面选择等举措，引导社区居民短时间内改善膳食结构，以主动管控骨质疏松发病进程，最终，依靠多方群策群力、共同参与，扼制骨质疏松在社区的流行。从三类人群咖啡、啤酒和腌菜/熏酱类的食用情况来看，骨质疏松人群食用次数低于低骨量和健康群体，其根本原因应该是社区对该类人群进行健康宣教起了作用，因此在后期更要发挥家庭医生结合全科团队的管理模式的作用，对社区低骨量人群展开宣教。

局限性和展望：本次研究选取研究对象为社区门诊和体检人群，此类人群可能年龄偏大、经济条件较为一般，可能会对本次研究结果造成一定影响；本研究问卷调查内容过细且多数依靠研究对象对过去近1个月的饮食、活动等内容进行回忆后作答，部分老年人回忆时可能会出现记忆偏差，这对本次研究的结果也会造成一定影响。后期本研究团队将基于调研所得相关结果，对社区人群开展精准的生活方式干预和长程闭环健康管理，以切实扭转社区老年人群的骨质疏松流行趋势。

本文无利益冲突。

参考文献略

本文来源：孟凡，董敏洁，郭瑾，等. 社区老年人骨质疏松患病情况及全科防控策略［J］. 中国全科医学，2023，26（22）：2778-2784. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0171.