计算机解释为正常心电图
Tuesday, May 23, 2023
一名40岁出头胸痛的男子通过计算机算法显示“心电图正常”。我们应该避免打断医生解读心电图吗?
Written by Pendell Meyers
一名40岁出头的男子出现了急性胸痛。胸痛大约在24小时前开始，但没有关于他的疼痛是否出现和消失或者是什么促使他在发病24小时后接受评估的详细信息。
EMS到达并记录了以下心电图:
What do you think? 查看下面相同ECG使用计算机Glasgow ECG算法(显然由许多不同的提供者和设备使用)的自动解释。
令人惊讶的是，电脑竟然认为这是正常的。请注意，在图像的右侧，该算法如何正确地测量V1和V2的STE，满足40岁以上男性的STEMI标准。但它仍然写着“正常”。 正如大多数人所同意的那样，该心电图显示出高度特异性的前侧壁OMI，甚至在本病例中符合STEMI标准。因此，在证明不是这样之前，这是明显的STEMI(+) OMI。如果使用红心皇后AI程序，医护人员就会看到:
许多作者主张，计算机算法“正常”或“其他方面正常”读数的重要发现率如此之低，以至于他们认为不值得打断医生的工作，让医生审核心电图。请参阅案例结尾处的讨论和链接，了解有关这场辩论的更多信息。 但在这个案例中，护理人员和急诊科医生并不认同这个观点。相反，他们立即检查了心电图，而不管计算机是否解释为“正常”。 当然，他们立即启动了导管室，在那里他被发现有LAD近端急性血栓性闭塞(TIMI 0)，以及栓塞性D1闭塞。导管报告中LCX和RCA均为“正常”。 LAD和D1植入支架，但遗憾的是，尽管付出了努力，血流仍不能很好地恢复(他们列出介入后的TIMI血流仍然为0)。他们确实提到了从RCA到LAD的一些微弱的侧枝。血管造影后，第一次高灵敏度肌钙蛋白I检测结果为7259 ng/L(该检测中男性的99% URL为20 ng/L)。 接下来的四次肌钙蛋白I返回均“大于25,000 ng/L”，这是该机构实验室报告的上限。以下是介入后几小时的心电图:
间期改善，STE回落和HATWs缩小，T波终末倒置。尽管PCI后血管造影显示血流不佳，但心电图显示组织灌注改善。 第二天心电图。V2和aVL的QS波。在V2, I, aVL导联T波继续倒置。
Echo 显示前中部、中间隔和心尖前壁运动不足。EF 40%。
学习点:
1. 在这种情况下，您不能完全相信传统的计算机ECG算法，即使发现STEMI(+) OMI
2. 在解释STEMI(-) OMI心电图结果时，你更不能相信他们。
现在说护理人员和医生不应该费心去解释计算机算法标记为“正常”或“其他正常”的心电图还为时过早。 为了找一个这样的案子你愿意接受多少次不必要的打扰?被打断??对我来说，这个数字非常非常高。比目前研究的要高得多。也许在未来有更好的自动心电图解释，正如在这个案例中看到的那样，情况可能会有所不同。
这里有38例ECG“计算机算法称正常”，绝大多数在心电图上显示较细微的STEMI (-) OMI。
以下是其中的一些:
A middle aged female with "heartburn" and a "normal ECG" per the computer
Trust a computer read of "Normal ECG" at your peril!
Computer says "normal," troponin undetectable.
Occlusion/reperfusion through 6 ‘normal’ ECGs
65 year old with syncope and a 'normal' ECG: discharge home?
A 50-something with acute chest pain, a computer "Normal" ECG, and a HEART score of 3 (low risk)http://www.dxy.cn/bbs/newweb/pc/post/48071748?sf=1&sr=1
50 year old with acute chest pain, with ‘normal’ ECG and falling troponin
http://www.dxy.cn/bbs/newweb/pc/post/48029201?sf=1&sr=1
文献
Emergent cardiac outcomes in patients with normal electrocardiograms in the emergency department. Am J Emerg Med. 2022 Jan;51:384-387. doi: 10.1016/j.ajem.2021.11.023. Epub 2021 Nov 17.
我们在上述论文上写了这篇社论(全文)。
We wrote this editorial on the above paper (full text). Reference: Bracey A, Meyers HP, Smith SW. Emergency physicians should interpret every triage ECG, including those with a computer interpretation of "normal". Am J Emerg Med. 2022 May;55:180-182. doi: 10.1016/j.ajem.2022.03.022. Epub 2022 Mar 17. PMID: 35361516.
摘要:
这项研究观察了不到1000例病例，这远远不够(见下面的分析)，他们使用心脏病专家作为金标准(一个非常差的金标准)，而不是存在或不存在闭塞性心肌梗死(我们在所有的心电图研究中都做过，必须通过
1)血管造影上的TIMI 0/2血流或
2)罪犯冠脉+ TIMI 3血流和非常高的肌钙蛋白来确定。
因此，这项研究毫无价值，必须被忽视。
我在这里有38例“计算机正常”的心电图， 38 cases of "Computer Normal" ECGs 它们是有严重异常的，绝大多数是未发现的急性冠状动脉闭塞(未发现急性OMI)，大多数是由医生发现的。
我们于2019年在Journal of Electrocardiology上发表了这篇社论。
Litell JM, Meyers HP, Smith SW. Emergency physicians should be shown all triage ECGs, even those with a computer interpretation of “Normal.” J Electrocardiol [Internet] 2019;54:79–81. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jelectrocard.2019.03.003
摘录:
“为了说明样本量的局限性，我们机构最近的数据显示，我们在典型的一年中发现了大约225例I型心肌梗死(MI)。其中包括约60例ST段明显抬高的闭塞性心肌梗死(OMI)(其中没有一种被计算机称为“正常”)和约165例非STEMI。在我们的队列中，大约25%的非STEMI患者会有急性冠状动脉闭塞。:
虽然这大约40个NSTEMI闭塞中的大多数会被计算机算法以某种方式读取为异常(通常是非特异性ST段或T波异常)，但它们不会被标记为STEMI。保守估计，这40例急性心肌梗死中，没有ST段抬高诊断的有5例会被计算机错误地解读为“正常”。
也就是说，每年有5个OMI被计算机算法误以为是正常的。同年，我们在急诊科收集了大约24,000个心电图，其中20%被计算机称为“正常”。 综上所述，这些数据表明，在给定年份的5000例“正常”心电图中，约有5例(0.1%)实际上是急性OMI，被计算机算法错误地解读为完全正常。855个样本量没有机会产生关于计算机“正常”可靠性的有意义的结论。 公平地说，一般的急诊医生并不一定会发现这些错误的正常现象，但如果医生从来没有看到它们，它们绝对会被遗漏。我们宁愿被打断。”
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My Comment by KEN GRAUER, MD (5/23/2023):
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今天的病例说明了我们通过Dr. Smith's ECG Blog上的病例不断强调的一系列要点:
- Point #1: 在今天的病例中，护理人员和急诊科医生做了正确的事情，他们立即亲自检查了最初的心电图(并且没有接受电脑上的“正常”解读)。根据定义，现有的计算机心电解释程序是(并且一直是)错误的!这是因为直到最近——计算机程序都是基于STEMI标准的——正如我们所展示的那样，估计会遗漏25-30%的急性冠状动脉闭塞 (See My Comment in the July 31, 2020 post in Dr. Smith's ECG Blog).
- Point #2: 今天的病例说明了现有的计算机化心电图解释程序有时甚至会遗漏STEMI梗死(!) — 就像今天的案例一样，最初的心电图被电脑标记为“正常”。我在这个ECG博客中多次提出了我的观点——我发现现有的计算机心电解释程序很有用，因为我知道如何使用它们 (See My Comment at the bottom of the page in the February 4, 2022 post of Dr. Smith's ECG Blog). 但不管你对目前的计算机解释有什么看法，关键是你不应该接受计算机解读是正确的，直到你用自己的眼睛验证了它的解释!如果你不同意电脑的说法 (因为你认为心电图显示是急性过程)-你的意见是需要遵循的!
- Point #3: 救援马上就到!正如我们反复展示的那样(今天的帖子和许多其他的证据)，新的“红心皇后”(QoH)人工智能应用程序(Queen of Hearts" (QoH) AI app)在识别急性冠状动脉闭塞(包括符合或不符合STEMI标准的患者)方面表现出惊人的敏感性和特异性。——因此，很快就会越来越广泛地使用这种极好的资源来帮助识别急性急性心肌梗死 (See My Comment at the bottom of the page in the March 31, 2023 post of Dr. Smith's ECG Blog).
- 强调:尽管QoH应用程序可以很好地区分急性OMIs和非OMIs，但我仍然建议所有临床医生亲自检查每个心电图。也就是说，随着QoH解释的使用增加，临床医生对急性OMIs的早期识别准确性肯定会提高。
- Point #4: 再一次，病史是最佳心电图解释的关键组成部分。具体来说，今天病例的病史是“24小时前开始的胸痛-没有关于疼痛是否发生和消失或持续的信息-也没有关于发病24小时后促使评估的信息”。意识到今天病例的症状持续时间延长(表明症状可能不是一贯强烈的-或者我们预计患者会在24小时内就诊)——或许我们对: i)导联V2中已建立的Q波;ii)尽管在LAD近端和第1对角支上完全闭塞，但ST段整体适度升高(见下文对这些结果的进一步讨论)。
- Point #5: 今天病例的初始心电图值得详细检查，以解释为什么Dr. Meyers说它显示了“高度特异性的前侧壁OMI”。我在Figure1中回顾了这些具体的心电图结果，在Figure 1中我复制并标记了这个初始心电图。
Figure-1: 我已经标记了今天病例的初始心电图。
今天病例的初始心电图:
ECG #1 的节律是窦性的，约65次/分钟(节律实际上是完全规则的——每组同时记录的3个导联重复前3次心搏)。间期(PR, QRS, QTc)与额面电轴正常。没有腔室增大。
- 最令人担忧的导联是V2。导联V2中出现了一个本不应该出现的Q波(红色箭头)——尤其是导联V1中QRS波的初始正向波很小但肯定存在，导致R波丢失(即，该导联中的蓝色箭头突出了V1的初始R波)。
- 正如计算机计算的 — V2导联J点抬高有2 mm ，与初始矫直ST段起飞(在这个导联绿线)。虽然在V2导联中，一些轻微的ST段抬高通常被视为正常的发现 —ECG #1 所见ST段抬高幅度似乎过高，特别是与异常Q波、ST段拉直和导联T波基底过宽有关。在这个24小时胸痛的病人中，我认为V2导联的ST-T波是超急性的。
- 支持V2导联存在超急性ST段抬高——V1导联ST段抬高超过1mm，且正向T波高得惊人。在没有LVH或束支传导阻滞的情况下，这很少是正常的发现(特别是在新发胸痛和其他可疑心电图表现的患者中)。
- 此外，还存在T波“不平衡”，V1导联的T波高于V6导联的T波(即图1中红色点与蓝色点矩形内相对T波振幅的比较)。
PEARL: 当每条胸导联的T波直立时(如ECG#1所示)，V1导联的T波通常不高于V6导联的T波。这种“心前T波不平衡”并不常见，在“正确”的临床环境下，与急性OMI有关 (See Manno et al: JACC 1:1213, 1983 — and the July 17, 2013 post by Salim Rezaie in ALiEM).
- NOTE: 这并不是说V1导联中高而直立的T波有时可能不是前壁导联中有时可见的复极化变异或左室“strain”的镜像反映的结果。相反，我只是偶尔地说，我发现V1导联的高而直立的T波明显高于V6导联的T波，这是我可能没有意识到的急性冠状动脉综合征的提示 (有关此发现的更多示例 — See My Comments at the bottom of the page in the October 23, 2020 post — in the June 1, 2022 post — and in the March 26, 2022 post of Dr. Smith's Blog).
ECG #1中其他异常的ST-T发现:
- 相邻导联V3也异常。需要强调的是:就其本身而言——我并不一定会将V3导联解释为异常。但在T波“不平衡”的背景下，V1和V2导联强烈提示ST-T波超急性升高，我将V3导联的ST段拉直(绿线)解释为急性过程的延伸。
- P.S.: 健康的R波在导联V3中返回，这一事实支持了我们的怀疑，即R波的损失(从V1导联到V2导联)和导联V2中产生的初始Q波是“真实的”，是梗死的标志。
- aVL导联有STE. 正如我在Dr. Smith's ECG Blog November 21, 2020 上发表的评论中所讨论的那样
— Birnbaum 等人 (Am Heart J 131:38, 1996) 强调了在这个导联中识别ST段抬高的诊断作用 —当一个或多个前壁导联ST段抬高时，这一发现指向LAD近端和/或第一对角支受累，而不是LCx闭塞。
- III 和aVF 导联显示导联aVL的镜像ST-T波改变(这些导联的实线和虚线绿色矩形内ST-T波的比较)。它们是对应性改变。
- 在III导联和aVF - I导联的镜像相反的ST段下降的背景下，我将II导联的ST段变平(该导联中的绿色线)解释为第三个下壁导联的对应性变化。
- 最后-导联I(另一个高侧壁导联)表现出细微的ST段抬高和ST段拉直(绿线)-在其他肢体导联发现的背景下，支持aVL导联ST- T波变化的含义。
综合来看:
Figure-1的初始心电图与LAD近端(以及第一对角支)急性闭塞的病史和心导管检查结果一致。
- 急性闭塞的LAD近端位置由早在V1导联处就开始的ST段抬高提示，在V2导联处ST段抬高最大。aVL导联ST段抬高与下壁导联ST段反向下移进一步支持了这一点(当LAD闭塞发生在更远端的时候，下波导联ST段反向下移的情况要少得多)。
- 也就是说— 在初始心电图中，ST段抬高的总量相对温和，这可能反映了患者在决定是否来急诊科的24小时内“罪魁祸首”血管的自发重新开放。
- V1 -V2导联之间r波缺失，且在初始心电图上V2导联出现异常Q波，提示患者在家中24小时内发生梗死。
- 支架置入术后的连续描图证实了大范围的心肌损伤。
at 8:01 AM
PS:再看一下
额面ST段向量指向左上，D1受累
水平面ST段向量指向右前，S1受累
合起来病变在D1和S1之前→LAD近端闭塞
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