《结直肠疾病》DC&R专区|住院医师角：肛提肌上脓肿的评估和治疗

Diseases of the Colon & Rectum (《结直肠疾病》)是美国结直肠外科医师协会（ASCRS）官方期刊，在威科医疗（Wolters Kluwer Health）旗下Lippincott平台出版。DC&R是公认的结肠、直肠和肛门疾病研究的权威期刊，出版原创研究、综述、简短通讯等文章。50多年来，DC&R一直是结直肠外科医生和胃肠病学家在此专业领域中交流与传播外科医学知识和信息的首选杂志。

UpToDate临床顾问【DC&R专区】定期分享DC&R杂志文章的中文翻译版，本文为2023年第5期住院医师角。

翻译：姚一博 上海中医药大学附属龙华医院，李来元 甘肃省人民医院

审校：鲜振宇 中山大学附属第六医院

 病例摘要  

1位53岁男性患者因直肠周围疼痛就诊于急诊科，轻度白细胞增多，CT扫描发现伴有直肠周围脓肿，但无明显需引流的区域。住院期间使用抗生素，出院10天后，再次出现弥漫性红肿，左侧坐骨肛管间隙相对变硬，白细胞增多更明显。CT扫描显示脓肿穿过肛提肌进入坐骨肛管间隙。再次住院接受经皮脓肿切开引流和腹腔镜袢式回肠造口术。6周后，结肠镜检查仍显示持续的黏膜水肿，但未见恶变。施行了机器人乙状结肠切除术。由于脓肿和炎症，游离肠管比预期更长，最终吻合口距肛缘10cm。几周后，还纳回肠造口，除此之外，恢复良好。

1、 临床问题/学习目标

• 肛提肌上脓肿的病因是什么？
• 肛提肌上脓肿的并发症有哪些？
• 描述肛提肌上脓肿的处理方法。

2、背景

直肠肛管周围脓肿按其所在的解剖间隙进行分类。脓肿的类型包括肛周脓肿、黏膜下脓肿、肛管括约肌间脓肿、坐骨肛管间隙脓肿和肛提肌上脓肿。直肠肛管周围脓肿的起源被认为来自感染的隐窝肛门腺；然而，大约10%可能来自创伤、克罗恩病、HIV、性传播感染或异物¹。肛提肌上脓肿是最不常见的直肠肛管周围脓肿。病例报告中由不常见的病因引起的直肠肛管周围脓肿包括输卵管卵巢脓肿、进食鱼骨直肠穿孔、肺结核和子宫内膜异位症²。

3、临床表现与诊断

大多数直肠肛管周围脓肿仅凭病史和体格检查即可诊断。直肠肛管周围脓肿的发病率在年轻男性中最为常见。典型的直肠肛管周围脓肿患者表现为会阴疼痛，伴红肿和肛门附近波动感。另一方面，肛提肌上脓肿可能表现更为隐匿。例如，患者可能会主诉臀部或腰部疼痛，而不是会阴痛，也没有任何体检结果表明存在脓肿。1994年，Herr和Williams描述了一名患有肛提肌上脓肿的男子在未能做出正确诊断前两次因坐骨神经痛就诊于急诊科³。当这些症状同时伴有发热、白细胞增多和直肠流脓时，应高度怀疑为肛提肌上脓肿。进一步的CT或MRI检查是有必要的。虽然以上两种方式都可用于脓肿的识别，但MRI在识别脓肿相关瘘管方面具有优势。2016年的一篇综述中，Vogel等人描述了MRI显示肛瘘的敏感性在87%到90%之间⁴。

Ortega等人在2015年描述了四种类型的肛提肌上脓肿：括约肌间型（I型）、前外侧括约肌外型（Ⅱ型）、后外侧括约肌外型（III型）以及前外侧和后外侧联合型（IV型） ⁵。I型是指括约肌复合体和肛提肌间隙内的脓肿。Ⅱ型为位于肛提肌上和坐骨间隙的脓肿。III型脓肿发生于肛提肌上和肛管后深间隙。IV型脓肿发生于肛提肌上、坐骨肛管间隙和肛管后深间隙,见图1。

图1. CT扫描显示肛提肌上脓肿来源于憩室炎穿孔，并延伸到坐骨直肠窝。

为了治疗肛提肌上脓肿，有必要首先确定脓肿的类型，因为这决定了治疗方法。MRI有助于区分括约肌间脓肿和括约肌外脓肿。前者可以通过内括约肌切开引流，而后者更适合经皮引流。这就是所谓的“骨骼肌法则”，即脓肿穿破外括约肌或肛提肌时，需要经坐骨肛窝引流，这在最近的系统综述中有描述⁶。这样做是为了防止括约肌上和括约肌外肛瘘的形成。引流导管，如导尿管，可以经直肠或经皮放置，以达到充分的引流。经皮引流的理想位置可能在尾骨尖，因为这为直肠后间隙的最下部提供了一个窗口。因此，Zinicola将尾骨尖端描述为“后脐”，因为它是进入下腹腔的最容易的点，这对于治疗III型或IV型肛提肌上脓肿的肥胖患者特别有用⁷。另外，2018年，Teoule等在对单纯经直肠引流治疗直肠后肛提肌上脓肿进行了回顾性分析。在单次内引流后62.5%的患者一期成功愈合，而28.1%的患者需要第二次内引流⁸。初始治疗失败与未被发现的复杂瘘管有关。一般来说，使用抗生素治疗直肠肛管周围脓肿是有争议的，但在蜂窝组织炎、全身性败血症或免疫抑制的情况下可能有用。

虽然肛提肌上脓肿通常由肛门直肠来源的感染向上播散而来，但也可由腹部来源的感染向下播散而来。如果认为脓肿是从腹部播散来的，就有必要控制腹腔感染源。在这些情况下，感染来源决定治疗方法。例如，如果憩室炎是引起肛提肌上脓肿的原因，那么可以通过粪便转流或乙状结肠切除术来控制感染源，如果脓肿大到足以引流的话，还可以同时引流脓肿。

引流不充分或脓肿控制不佳可能导致复发或发展为全身性脓毒症，而经皮引流与经直肠引流相结合的方法可能导致复杂瘘管形成。Ommer等的系统综述表明，瘘管形成的发生率取决于脓肿位置，对于肛提肌上脓肿，瘘管形成的发生率可高达40%⁹。这与Teoule的回顾性分析相反，Teoule的回顾性分析显示，90.6%肛提肌上脓肿仅通过内引流即可愈合。因为其特别关注是直肠后脓肿的处理，后者的引流成功率可能更高。虽然引流方向被认为可以降低瘘管形成的发生率，但在系统综述中没有得到明确的证明⁶。

4、结论

肛周脓肿最常发生于肛周和坐骨直肠间隙。脓肿还可能发生在黏膜下、括约肌间或肛提肌上，虽然不太常见，需要在异常表现时高度怀疑这些。特别是在我们的病例中，坐骨直肠窝脓肿播散引起广泛的红肿，缺乏明显的波动感，促使我们对该患者进行横断面影像检查。其他患者有盆腔或左下腹疼痛、背痛、尿路症状或既往引流不彻底的复发性脓肿病史，应进一步检查和考虑。当确认有肛提肌上脓肿时，必须考虑其是由肛门直肠来源的“自下而上”播散的，还是来源于上方腹腔。鉴别肛提肌上脓肿是括约肌间型还是括约肌外型是很有帮助的。括约肌间型脓肿可经直肠引流。若播散至坐骨直肠间隙或直肠后间隙，则需要经皮引流。在更罕见的情况下，当腹腔内感染合并肛提肌上脓肿时，除脓肿引流外，还应进行腹腔感染源的控制。

5、致谢

我们感谢Zeb Kaikaus医生，他在这项工作的早期发展中提供了帮助。

6、诊疗流程

参考文献

1. Whiteford MH. Perianal abscess/fistula disease. Clin Colon Rectal Surg. 2007;20:102–109. 

2. Belli EV, Landmann RG, Koonce SL, Chen AH, Metzger PP. Persistent ischiorectal fistula with supralevator origin secondary to a chronic tubo-ovarian abscess: report of a case and review of the literature. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2012;18:66–67. 

3. Herr CH, Williams JC. Supralevator anorectal abscess presenting as acute low back pain and sciatica. Ann Emerg Med. 1994;23:132–135. 

4. Vogel JD, Johnson EK, Morris AM, et al. Clinical practice guideline for the management of anorectal abscess, fistula-in-ano, and rectovaginal fistula. Dis Colon Rectum. 2016;59:1117–

5. Ortega AE, Bubbers E, Liu W, Cologne KG, Ault GT. A novel classification, evaluation, and treatment strategy for supralevator abscesses. Dis Colon Rectum. 2015;58:1109-1110. 

6. Zinicola R, Cracco N, Rossi G, Giuffrida M, Giacometti M, Nicholls RJ. Acute supralevator abscess: the little we know. Ann R Coll Surg Engl. 2022;104:645–649. 

7. Zinicola R, Cracco N, Bresciani P. Difficult supralevator abscess draining through the

posterior umbilicus: an old approach to keep in mind. Ann R Coll Surg Engl. 2022;104:1–2. 

8. Té oule P, Seyfried S, Joos A, Bussen D, Herold A. Management of retrorectal supralevator abscess-results of a large cohort. Int J Colorectal Dis. 2018;33:1589–1594. 

9. Ommer A, Herold A, Berg E, Fü rst A, Sailer M, Schiedeck T. German S3 guideline: anal abscess. Int J Colorectal Dis. 2012;27:831–837. 

10. Abdominal Key. Surgery for anorectal abscess. Available at:

https://abdominalkey.com/surgery-for-anorectal-abscess/. Accessed on February 15, 2023.

翻译：姚一博 上海中医药大学附属龙华医院，李来元 甘肃省人民医院

审校：鲜振宇 中山大学附属第六医院

Carroll和Kavalukas医生在本月“住院医师角”病例讨论中强调了肛提肌上脓肿（Supralevator Abscess，SLA）诊断和治疗的困难。虽然SLA是最罕见的直肠周围脓肿，在大多数大的病例系列研究中总占比不到10%，但由于缺乏外部体征，诊断具有挑战性。治疗尤其困难，而且充满陷阱。

SLA的临床表现可以是多变的。会阴部表现并不一致，查体可无异常。疼痛是一种普遍存在的症状，可以发生在会阴区域（最常见）、臀部、盆腔，或者在极少数情况下出现在腰背部。发热和白细胞增多也常出现。尿潴留可能预示着严重的盆腔炎症。当患者会阴部疼痛和基础糖尿病加重时，外科医生应保持警惕，这是脓毒血症的应激反应的表现。稳定血流动力学状态和复苏以及纠正高血糖是最基本的治疗。静脉抗生素应审慎地保留用于合并症导致免疫功能低下的患者，特别是糖尿病。

对每个病人进行仔细的专科检查是至关重要的。即使是单纯的肛周或坐骨直肠窝脓肿，也应排除肛提肌上来源的脓肿。如果不认识到这一点，无疑会导致复发。在进行直肠指诊时，评估肛提肌上是否饱满很重要。还必须用拇指和食指进行双指检查，以评估坐骨肛管窝内是否有积脓。在检查中评估肛管后深层间隙的感染情况可能很困难，然而不应忘记的是，肛管后深间隙可作为脓液向肛提肌上播散的途径。

典型肛门直肠脓肿的诊断和治疗主要基于体格检查，但对于SLA，影像学检查是至关重要的。当进行合理利用时，可有助于避免医源性复杂瘘的产生，并可减少复发。影像学评估通常采用盆腔MRI或CT，如果有条件的话亦可采用直肠内超声。在紧急情况下CT通常是最可及和容易解读的。MRI可以很好地评估疾病发展，特别是在复发病例中，并且在确定瘘管走行方面更佳。如果SLA是腹腔内来源，如憩室炎、IBD或创伤，在处理会阴疾病的同时，需要注意腹腔内病因。

肛提肌上脓肿的治疗具有挑战性。毫无疑问，患者应该进行引流；然而，如果脓肿解剖结构不明确，则应谨慎进行手术，并可考虑推迟直至适当地影像学评估完成。考虑到这些患者表现的复杂性，我更倾向于在适当的镇静下在手术室对这些患者进行评估。我更倾向于俯卧折刀手术体位。如果脓肿位于坐骨直肠窝，我会采用放射状切口，并扩大肛提肌开口，以促进肛提肌上方引流。是否使用引流管、敷料或其他引流视具体情况而定。如果在手术中发现了瘘管，并且原发内口位于齿状线，我会考虑行一期行瘘管切开术。如果发现了内口，但是不适合行一期瘘管切开术，我经常使用挂线引流来降低术后失禁的风险。如果脓腔指向直肠，我会选择经直肠引流。尽可能清除坏死组织。我会选择性地采用细菌培养，通常为复发或有伴发病影响免疫功能的患者送检。

SLA处理的最大的陷阱是永远不要同时经直肠和坐骨直肠窝引流。如果这样做了，就会有很高的风险产生括约肌上型肛瘘，这是非常难以治愈的，也可能无法治愈。

虽然SLA真实发病率尚不清楚，但它的发病比以前报道得更普遍。正确的诊断需要完备的体格检查和良好的影像学检查，通常是CT或MRI。规范的手术引流是根据所遇到的肛提肌上脓肿的解剖表现而个体化设计的。