病例2023年5月上海CPC病例讨论（诺卡）

病史摘要

患者66岁，女性。

因发现肺空洞3月入院。

患者2022年7月发现右肺多发结节伴空洞，无明显不适，2022.8月出现干咳，无痰，无咯血，无胸闷胸痛，无发热。2022.8.16复查胸部CT发现双肺多发斑片影及结节影，咳嗽加重，伴乏力运动受限，予拜复乐及头孢克肟抗感染治疗2周，2022.9复查胸部CT，双肺斑片影好转，右肺中叶新增结节，血G试验升高，其后服用多西环素治疗，09-29复查胸部CT提示：两肺渗出伴感染可能，较前22-08-16片肺内病灶明显吸收，右肺多发结节灶，除前段一枚增大，余结节均较前吸收缩小或相仿；左肺局限性气肿，为进一步治疗收入院。

既往史：高血压病史20余年，血压最高达190/100mmHg，平日服用苯磺酸氨氯地平 5mg qd控制血压，血压控制尚可。有糖尿病病史4月，诺和锐（早8u，中12u，晚12u）+德谷胰岛素 24单位 睡前皮下注射。2006年曾有蛛网膜下腔出血病史。否认冠心病病史。患者有慢性肾功能不全病史12年，我院肾穿刺明确诊断为慢性肾脏病5期,硬化性肾炎,肾小管间质性肾炎,目前泼尼松 35mg qd、赛可平 0.5g bid、阿尔玛尔 10mg qd、盖三醇 0.25μg qd、琥珀酸亚铁片 0.1g tid、碳酸钙 0.6g qd、金水宝 3粒 tid、复方α-酮酸片 3片 tid、碳酸氢钠 1.0g tid。 

入院查体：T：36.5℃　P：70次/分 R：16次/分 BP：145/85 mmHg 

神志清晰，精神尚可，呼吸平稳，营养良好，表情自如，查体合作。全身皮肤无黄染，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染、眼球无突出、瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，伸舌居中、扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，胸廓无畸形，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清。心前区无隆起，心界不大，心率70次/分，律齐。腹部平软，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分。神经系统检查(－)。  

  入院诊断：1.肺部阴影 2、慢性肾脏病5期 3、硬化性肾炎 4、高血压3级（极高危） 5、肾性贫血 6、2型糖尿病

入院后检查：

血常规 ：红细胞计数 3.15X10^12/L；血红蛋白 97g/L；中性粒细胞百分比 90.0%；淋巴细胞百分比 6.8%；血小板计数 159X10^9/L；白细胞计数 8.24X10^9/L。

血沉 ：红细胞沉降率 17mm/H；

【出凝血】：活化部分凝血活酶时间 20.5秒；凝血酶原时间 10.9秒；凝血酶原时间比值 0.92；国际标准化比值 0.91；凝血酶时间 18.6秒；纤维蛋白原 340mg/dL；D-二聚体 0.53mg/L；

【生化】 ：总蛋白 47g/L；白蛋白 32g/L；球蛋白 15g/L；白球比值 2.1；

尿素 30.1mmol/L；肌酐 276μmol/L；尿酸 330μmol/L；

总胆红素 9.2μmol/L；直接胆红素 2.2μmol/L；丙氨酸氨基转移酶 28U/L；门冬氨酸氨基转移酶 19U/L；乳酸脱氢酶 570U/L；

钠 140mmol/L；钾 4.0mmol/L；氯 100mmol/L；二氧化碳 28mmol/L。钙 2.31mmol/L；无机磷 1.27mmol/L；镁 0.88mmol/L；

1-3-β-D葡聚糖:204.391pg/mL。

肺炎支原体抗体IgM:<1:40；肺炎支原体抗体IgG:<1:40

T-spot A抗原(ESAT-6):0；B抗原(CFP-10):0；结核感染T细胞阴性对照:0；结核感染T细胞阳性对照:325

曲霉半乳甘露聚糖:0.136。隐球菌荚膜抗原定性检测:阴性。

【心肌标志物】肌酸激酶 57U/L；肌酸激酶MB亚型 18U/L；肌酸激酶MM亚型 39U/L；心肌肌钙蛋白T 0.086ng/mL，氨基末端利钠肽前体 624.0pg/mL；

高敏感C反应蛋白 1.6mg/L；降钙素原 0.15ng/mL；

【血肿瘤标志物】：糖类抗原19-9 37.8U/mL；细胞角蛋白19片段 7.0ng/mL；胃泌素释放肽前体 284.0pg/mL；甲胎蛋白 2.2ng/mL；癌胚抗原 2.8ng/mL；糖类抗原125 18.3U/mL；糖类抗原15-3 18.4U/mL；神经元特异烯醇化酶 15.4ng/mL；鳞状上皮细胞癌抗原 1.0ng/mL；

【甲状腺功能】三碘甲状腺原氨酸（T3） 0.7nmol/L；甲状腺素（T4） 63.5nmol/L；游离三碘甲状腺原氨酸 2.5pmol/L；游离甲状腺素 13.1pmol/L；超敏促甲状腺激素(TSH) 1.790uIU/Ml。

粪便检查+OB：正常。

尿常规 ：红细胞计数 122/uL； 蛋白 +++；尿隐血 ++；白细胞酯酶 +； 红细胞镜检 10-12/HP；白细胞镜检 2-4/HP；

免疫球蛋白G4 0.055g/L；

细胞免疫检查【2022-10-13】 ：T淋巴细胞 CD3 38.8%；Th淋巴细胞 CD4 18.3%；自然杀伤细胞(CD56+16) 48.8%；B淋巴细胞 CD19 11.3%；Ts淋巴细胞 CD8 19.3%；CD4/CD8 0.9；淋巴细胞数 515.0cells/uL；B淋巴细胞绝对计数 58cells/uL；T淋巴细胞绝对计数 200cells/uL；Th淋巴细胞绝对计数 94cells/uL；Ts淋巴细胞绝对计数 99cells/uL；自然杀伤细胞绝对计数 251cells/uL；

细胞因子【2022-10-14】 ：肿瘤坏死因子 14.4pg/mL；白介素1β <5.0pg/mL；白介素2受体 561U/mL；白介素6 <2.0pg/mL；白介素8 8pg/mL；白介素10 5.9pg/mL；

自身抗体【2022-10-13】 ：均正常。

【特殊检查】    

胸部平扫CT：右肺多发团片灶，两肺散在少许慢性炎症及陈旧灶；冠脉病变。

肝脾及门脉+胆胰；肾＋输尿管超声 ：腹腔积液；胆囊壁水肿；双肾慢性肾病；双肾囊肿

盆腔平扫平扫CT：盆腔积液。

腹部平扫CT：胰头部略增大，腹腔渗出，胰腺炎待排，请结合临床；胆囊炎，肝缘小钙化灶，腹腔少量积液。

心电图：正常。

【超声支气管镜肺活检病理】镜下为肺组织，肺泡间隔增宽伴少量急慢性炎症细胞浸润，部分区肺泡上皮轻度增生，免疫组化未见特殊，特殊染色检查未查见阳性菌。

免疫组化：CK7(上皮+);NapsinA(上皮+);TTF-1(上皮+);特殊染色：PAS(-);抗酸(-);六胺银(-);网染(网状纤维+)。

 肺CT截图详见附件

患者考虑什么诊断？下一步完善什么检查及诊治？