翼状胬肉手术的个人体会总结

翼状胬肉手术的个人体会

说起翼状胬肉手术，我确实有一些自己个人独到的感悟和体会，跟其他主流的手术方式验证，有一点不同和个人的方式方法，当然不是毫无道理的臆想，而是在微创有益患者的原则下做出的个人改良，效果可以说还是非常不错的。为什么我能做出这样的改良，主要是因为翼状胬肉手术确实是我自己思考和摸索最多的手术了。像白内障手术，我配台十年再自己动手，基本是学习各位专家的方式方法取长补短溶于一体，但在当年接触翼状胬肉手术的时候，是没有一位专家愿意费心费力去做这个手术的，本来耗时就长，万一病人眼位配合不好，更麻烦，技术含量又相对要低，所以大家没有几个愿意去做。我刚刚接手的时候也是务必除尽病变组织，创伤大，术后反应重，术后病人各种不适，所以慢慢自己尝试着在传统方法基础上做一些改良，取得不错的效果。

首先术前一定还是要看病人，第一看胬肉形态，并排除是否假性翼状胬肉，胬肉头部下角膜病变（特别是变薄的角膜），是否复发性翼状胬肉（有时候病人会遗忘手术史），观察胬肉大小厚薄，被侵犯的角膜的形态及健康程度，我一般还会注意观察内眦部宽度，宽内眦部更利于后续手术操作。深眼窝小睑裂短内眦部宽度会增加手术难度。还有非常重要的看前房深度，以决定术中是否用肾上腺素注射液减少术中出血，浅前房建议不用，预防扩大瞳孔诱发急闭发作，本人确实从来没有遇到过，但是有不少相关报道。注意患者有没有做过其他手术，白内障手术，青光眼手术，要注意避开并保护其滤过泡或手术切口，注意观察预备好取移植片的结膜是否完整健康，术前看病人还有一个非常重要的事情，就是看病人配合程度好不好，做到心中有数。看完病人术眼，心中就要开始规划手术，基本上台就按计划来做，胸有成竹，下刀有神。

不要觉得是外眼手术就忽略了消毒步骤，严格眼部消毒操作，贴膜，上开睑器，这里有个细节，提醒每一位手术者，开睑器支撑在结膜囊内，对球结膜有一定的延展拉伸的作用，如果您用的是可调节式的开睑器（我们用的就是这种） 注意不要过度开大暴露眼球以增加术野，你开的越大，对结膜的拉扯越大，你剪开结膜后会发现结膜后退非常之多，最后下开睑器，又发现结膜又回退堆积起来了，这是一个细节，很多术者不明白为啥一剪结膜就后退，创面变得非常大，一部分原因是结膜本身的弹性和张力，还有一部分因素就是看看你是不是开睑器开的太大，反而影响了我们对创面大小和移植片大小的判断，导致最后手术结束，开睑器拿掉，结膜回退堆积一起，手术部位不平整光滑很难看。

上开睑器后就是结膜囊冲洗消毒（在手术区域消毒之前已经点过表麻），胬肉手术我不习惯用聚维酮碘冲洗结膜囊，也不太建议聚维酮碘冲洗结膜囊，聚维酮碘留存时间长对结膜刺激比较重，结膜充血明显，术中会造成更多的出血，增加手术步骤和难度，加重术后反应，聚维酮碘留存时间短，又起不到应有的消毒作用，所以我一直都是沿用传统的稀释的硫酸妥布霉素注射液冲洗结膜囊。如果术后的病人异物感刺激感很重，第二天不能睁眼甚至眼睑肿胀明显，那么建议每一步都要考虑好轻柔操作，减轻刺激，我考虑问题非常细，这也正是我的优点，我的胬肉术后病人即使不戴绷带镜，异物感不适感也非常轻微，当然还有其他的技巧，后面会讲到。

术眼结膜囊冲洗后再滴一次表麻，接下来准备开始手术操作，在这里我有跟绝大数术者出现了一个很大的不同，那就是病人的眼位，我们基本都是习惯让病人术眼往外眦方向注视，以充分暴露内眦病变组织，扩大术野，但是很多病人配合程度不好，不能坚持，或者眼睛不断来回摆动，或者根本不会往外眦方向注视，主要问题一是病人紧张，二是病人没有注视的目标，三是持续外眦方向注视很疲劳，那么我不需要病人这么辛苦，我只需要病人正常眼位平视，自然注视手术灯光即可，好处，第一，病人配合程度好，第二，减少了外眦方向注视对内眦部组织的牵拉，第三，最自然的眼位，容易做出最自然美观的效果。往外眦方向注视，增加了对内眦部组织的牵拉，结膜容易后退，创面被动拉伸扩大，取得植片就可能会过大，等手术结束，病人眼位拉回向前自然注视，我们会看到内眦部植片和结膜对合处因组织堆积而形成高高隆起的脊，影响美观和恢复。不知道有没有老师采取我这样的眼位手术，这种方式让病人配合轻松简单，而且内眦部对合光滑平整没有脊，美观，恢复快，减少异物感，不影响泪膜覆布，确实好处多多，但对我们的操作会提出更高要求，当然也有一些操作技巧，下面会一一讲到。

接下来是胬肉部位的局部浸润麻醉，在这里我讲一下我选择的麻醉剂的配置，对手术过程还是很有帮助的，首先排除浅前房病人，浅前房病人我不会加肾上腺素注射液，直接抽一点利多卡因就是了，前房正常深度的病人，我都是利多卡因和肾上腺素一比一的比例，很多老师可能会说，哇，抽那么多肾上腺素嘛，不是的，因为有两次表麻了，其实我们此时的局部浸润麻醉要得主要不是它的麻醉效果了，第一是肾上腺素的止血效果，第二是结膜下注射液体有预分离病变组织结膜和筋膜的效果，所以麻醉剂利多卡因和肾上腺素抽取一点点就好，实际就是少抽利多卡因，增加了其中肾上腺素混合的比例，少稀释，浓度高了，增强其止血效果。我一般麻醉剂注射位置是在胬肉颈部下方一点，斜向穿刺进结膜面下，向宽大的胬肉体部前进一点，不进入筋膜组织，然后推注一点麻醉剂就好，不用打得结膜高高隆起，然后拔出注射针头，用针头体部轻轻按摩一下，使结膜下麻醉剂扩散，并起到一定分离结膜和筋膜组织作用，注意，病人的配合，在我们进针的时候，还是有一部分病人会有痛感不适感眼球会突然转动，注意左手镊抓胬肉宽大的体部固定眼球。或者病人眼球一动，我们迅速反应及时移开针头。麻醉剂注射完成后可稍等待一下，特别是注射时仍有感觉的病人，拿有齿镊夹一下胬肉组织，问一下病人感觉，没有明显痛感然后即可开始手术了。

剪开胬肉组织的结膜，注意，我这一步是只剪开胬肉表层结膜组织，而暂不动下方病变筋膜组织，按我们看病人时即规划好的位置进行剪切，我一般都是从胬肉的颈部，即角巩膜缘这个位置下剪刀，但一定要包绕整个胬肉颈部，甚至上下可稍扩大一点到正常结膜组织部位，以保证后续把所有病变部位包括进去清除完全，同时使创面规则美观。开始尽量多保留结膜组织是我的原则，如果开始剪除结膜组织较多，结膜一回退，创面就会比较大。这里也是我与好多术者不同的一个步骤。从胬肉颈部轻轻提起结膜组织，结膜剪刀可自下方麻醉剂注射孔处进刀，沿角巩膜缘弧形剪开，包绕整个胬肉颈部，到上方角膜缘，这个步骤的重点是我只剪开了结膜，而不碰下方筋膜组织。

随之又一个不同于大部分术者的步骤来了，大部分术者下剪刀是直接一起剪除预定区域内结膜及筋膜组织，然后再沿创缘清扫残余筋膜组织，或者直接一起剪断胬肉颈部结膜及筋膜组织，再提着颈部筋膜组织做清扫分离，而我分了两步，第一步，剪开颈部结膜组织，第二部，轻提颈部结膜组织，角巩膜剪伸入结膜刀口缘，向内眦部、向上向下与筋膜组织做清扫分离，因为有了前面结膜下注射预分离，而且筋膜组织牢牢固定在眼球上，结膜与下方的筋膜组织分离变得很简单，而且可以提着结膜组织可以做大范围的分离，好处，第一，结膜组织与筋膜分离彻底，保留的结膜组织可以更薄，第二，分离范围可以更大，预防复发。接下来要做筋膜组织与巩膜的分离，有齿镊轻轻提起胬肉颈部的筋膜组织，角巩膜剪自角巩膜缘处贴巩膜分离剪断颈部筋膜组织，然后轻轻提拉起，角巩膜剪顺势向内眦部、向上向下清扫分离，使巩膜与筋膜组织完全分离，好处，第一，结膜与筋膜已经分离，筋膜与巩膜的分离变得更简单更顺畅，第二，不用一点一点去清扫残余筋膜组织，提着颈部一体化一次完整分离，第三，分离范围更大更彻底，防止残留，预防复发，第四，轻松一体化分离筋膜组织与巩膜，保护了内直肌，防止单独清扫时把内直肌附着点误认为残余筋膜组织的可能。分离完毕，有齿镊不用松筋膜组织，角巩膜剪顺势把分离彻底完全的筋膜组织沿分离边缘彻底剪除。你会发现，这样做创面既小，保留的结膜组织多，而且非常薄，筋膜组织清扫还彻底，几乎不需要额外清除，效果非常好的一步操作。

接下来是清除胬肉的头部，我现在一般习惯逆胬肉头部生长方向剥除，以前都是从角巩膜缘处着手撕除，发现角巩膜缘处附着较紧密，撕除时极易造成角膜创面过深，所以后来我就从逆头部生长的角膜面进行剥除，因为此处胬肉头部附着较松散，侵犯角膜组织不会太深，方法是用有齿镊并拢轻轻破坏头部前一点的角膜上皮组织，然后逆头部进行向角膜缘的剥除，起一个点后齿镊夹住它平行角膜面边剥边撕，一般都比较轻松，但是越靠近角膜缘可能结合越紧密，阻力越大，越不好分离，不用急，一点点撕除，尽量保证一次完整分离剥除，这样角膜创面会比较光滑，遇到阻力很大不好撕除的位置，证明此处附着紧密或者侵犯较深，可采用包围法，从其他方向再向此处分离，一般能成功撕除，尽量避免暴力硬拽，可能造成创面过深，后期愈合欠佳甚至溃疡形成可能。角膜创面我的感触是宁浅勿深，深了没法修补，而浅了如果有不光滑凸起，我们可以再修整。胬肉头部剥除后，如果感觉创面不平，可以用手术圆刀片轻轻刮除，我几乎不用，因为基本创面已经非常光滑平整了，如果有凸起不平的组织残余，我一般是直接用有齿镊把凸起轻轻夹住平行角膜揪掉。

因为用了肾上腺素，巩膜创面几乎不会有多少出血，也省掉了巩膜烧灼止血，我做的胬肉手术基本有两个用不到，第一圆刀片，第二烧灼止血。此时观察一下结膜创面，不规则的地方修整一下，翼状胬肉手术就是修修补补，只要保留足够的结膜组织，那我们就是轻松拿捏，发现结膜组织松弛保留过多，就沿创缘扩大剪除一圈，同时让创缘更平整，去掉卷曲挛缩的边缘部分，然后根据结膜创面的大小来取移植片。移植片大小尽量适中，与结膜创面一致，不过我取移植片的原则是宁大勿小，小了对合缝合困难，或者愈合欠佳，或者畸形愈合导致复发，大一点，可以在缝合时适当修剪使其大小合适，还是那句话，手有余粮，心中不慌。

取植片我一般习惯取上方结膜，上方结膜组织比下方结膜组织松弛也好取，但是像特殊情况可能需要下方取植片（抗青术后，白内障囊外摘除术后等），下方取植片可能没有那么富余，所以一开始结膜创面一定不能太大，用作植片的健康结膜可以适当取薄，不带筋膜组织，弹性韧性都可以，缝合愈合都比较容易，如果是弹性差又本身菲薄的结膜组织，建议取做植片时带筋膜组织取，这样植片形态和缝合愈合都比较好，不健康的结膜又取太薄了，可能会有破损甚至不能成形。取植片我也习惯结膜下注射一点麻醉剂，一止血，二分离，然后左手镊轻轻提起结膜组织，右手角巩膜剪自注射孔处稍扩大切口，再伸入结膜下开合钝性分离结膜与筋膜组织，剪刀开合注意不要动作过大，小心剪破上方结膜组织，向后方结膜囊方向可以多分离一点，这样我们取得植片宽度足够，其实出现植片过小的情况一般都是宽度不够，所以我们可以多向结膜囊部位分离一下，多取一点，以备不时之需，还有一个原因，我们把植片分离到角膜缘时，即使我们再贴近角膜缘剪下，靠近角膜缘的结膜组织因为与角膜巩膜结合紧密，筋膜组织缺失，松弛度不够，弹性韧性差一点，所以我们不太可能完全取到角膜边缘，所以容易出现判断失误，宽度取得不够。取好植片后，把植片平铺在角膜上，确定正反面，确定植片角巩膜缘与结膜创面的角巩膜缘相对应，移动到巩膜创面上，对合好之后，进行缝合，确定正反面，最好取植片带一点筋膜组织，这样好区分，光滑面即结膜正面，粗糙面是带少许筋膜组织的反面，而角膜缘创缘是有一些色素沉着的，也好鉴别。对合后发现如果有多余的组织，用角巩膜剪进行修剪即可，这时修剪主要考虑植片大小首先足够，能够抵御复发，其次考虑俞后美观，如果植片偏大，可修剪植片，如果感觉植片刚刚好，也可修剪多余的结膜组织，让创缘整齐规则，这样缝合出来的创面光滑平整紧致，无多余的脊和赘物。

缝合不再赘述，我习惯间断缝合，首先固定四个角，都是勾一定浅层巩膜组织，这样固定性好，不易脱落，其次就是内眦部创缘缝合，内眦部创缘我中间一般都是缝合两针，这两针也是勾取巩膜缝合，主要是把结膜牢牢固定在巩膜上，其一，防止其滑动，愈合欠佳，其二，也有一定防止内眦部结膜组织再增生并向前压迫植片愈合的作用，其三，防止结膜组织松弛相对后隆起的脊形成，更美观。然后上下创缘各缝合一针，不用勾巩膜组织。然后我们会做一个球结膜覆盖，就是把上方取植片部位的结膜组织拉下来固定在角巩膜缘上缝合两针，勾取巩膜组织缝合，固定较好，上方结膜比较松弛，覆盖植片创面完全足够，注意如果发现上方结膜囊结膜很紧，不够完全覆盖，不要生拉硬拽，可以稍稍把开睑器松一下，这样更容易拉下来覆盖，或者固定在靠近角巩膜缘的部位即可，注意，如果覆盖的创面有筋膜组织暴露，建议剪除，暴露的筋膜组织可能会影响结膜组织爬升和愈合，甚至形成瘢痕造成不适。我都习惯缝合完毕，有齿镊把缝合的切口对合一下，像我们缝皮对皮一样。然后发现有线尾埋入结膜组织下的把它提出来理顺，还有一个看似简单却比较重要的问题，剪线，剪的线长短，病人舒适度是不一样的，一定不能太短，太短线尾翘起刺激眼睑，异物感非常重，而且愈合过程中组织增生可能把线都埋到结膜底下，造成拆线困难。太长线尾随眼睑运动老摆动，第一也是异物感，第二就是拉扯线结，造成缝线过早滑脱。那么多长合适呢，感觉线尾能正常柔软的倒伏在结膜组织上基本即可。

总结一下，我个人胬肉手术与大家不太一样的地方，第一眼位，第二，利多与肾上腺素配比，第三，结膜剪切及筋膜组织分离，第四，胬肉头部的剥除，第五，内眦部创缘缝合。优势主要体现在第一病人配合变得更简单，第二，出血很少，不用烧灼止血，第三，不用刀片刮角膜创面，第四，内眦部没有隆起的脊，第五，病人术后异物感不适感更少。最近胬肉做的很少，趁着还没有淡忘，赶紧总结了一下，我的手术方式在细节的确实与大家有很多不同，效果很不错，但也仅是供大家参考，我的病人术后结膜充血少，反应轻，不适感少，确实离不开我这些细节的改变与操作。一些重点需要关注的细节再做一下阐述，第一，眼位，正常平视，自然注视手术灯光的眼位，让病人配合变得简单，并减少结膜回退，减少缝合脊的出现。第二，麻醉剂，利多与肾上腺素一比一比例，及麻醉剂预分离，第三，不扩大创面，尽量保留更多健康结膜组织，第四，上下两层的一体化筋膜组织分离，丝滑流畅，对眼部损伤小骚扰小，还保护了内直肌。第五，逆胬肉头部的剥除，创面更光滑，关键是不会加深创面。第六，保留的祛除病变筋膜组织打薄后的结膜组织，让我们取植片可以更多余地，不会出现植片太小缝合困难，甚至复发出现。富裕的结膜组织我们可以做适当修剪，让愈合不留痕迹 更美观。

还有一些需要注意的问题再做个阐述总结，遇到内眦部比较窄的患者，可以适当偶尔让病人外眦方向注视，主要是内眦部创缘的4针缝合可能受影响，我的经验是分段缝合，首先轻轻提起植片边缘，垂直植片创缘进针出针，然后转动手腕，缝线针尖对着自己的方向在浅层巩膜进针出针，也就是平行创缘或者稍倾斜一点都可以，主要是方便进针出针，内眦部比较窄的患者，然后不向外眦方向注视的话，最大的问题就是进针出针空间不够，那我们转变一下进针出针角度，来寻找比较便宜的空间即可，做手术一定是要随机应变，灵活运用。然后再轻提对应的内眦部结膜创缘，进针出针，缝合打结。浅前房不敢应用肾上腺素的患者，那一定注意更要轻柔操作，尽量避开血管，减少出血，我之前遇到过一例吃着阿司匹林未停药还浅前房的病人，一点肾上腺素都没有使用，也没有烧灼止血，在避开血管的情况下，顺利完成手术，基本很少出血。在胬肉头部剥除时一定注意操作是平行角膜操作，不要压迫角膜，初学者术中容易对角膜施加太多力，术后角膜后弹力层皱折，影响视力，一定避免。任何操作都要轻柔，减少不必要的损伤，我的胬肉手术微创原则一直是放第一位的，第一结膜组织不必要大范围切除，而下方病变筋膜组织一定多祛除，第二，尽量不烧灼止血，烧灼可能会加重术后反应，操作不当过度烧灼甚至造成巩膜坏死溶解，第三，手术沿眼球平面操作，减少对眼球和角膜压迫，第四，尽量避开血管进行操作，减少出血。第五，缝合时，进针出针勾取浅层巩膜时，有时会出针困难，不要生拉硬拽，适当利用左手镊在出针位置固定和给予对冲的力量，会轻松完成操作。

总结完毕，希望对大家的胬肉手术有一点借鉴意义。