#病例#粘连严重不敢做的手术| 宫旁处理、举宫杯经验等你分享

患者性别：女

患者年龄：42岁

主诉：月经紊乱1年余，阴道不规则出血19天。

简要病史：患者平素月经规律，5天/30天，量中，无痛经，患者2021年8月无明显诱因出现停经2月，口服中药治疗后11月月经来潮正常，2021年12月月经量较前明显增多，伴血块，自觉下腹部坠胀，予以地屈孕酮治疗3月后自觉效果好。停药后月经紊乱，5-15天/30-90天，期间于外院行口服止血药物、诊刮（病理提示子宫内膜呈增生期改变）、放置曼月乐等处理。患者自觉治疗效果差。患者2022-10-26出现阴道出血，间断出血至2022-11-14收入我科。

体格检查：生命体征正常，神清，心肺无明显异常，腹软，无压痛。妇检：外阴已婚已产型，阴道内少量血迹，宫颈肥大、光滑，子宫前位、稍增大饱满、无压痛、活动欠佳，附件区未及明显异常。

辅助检查：

2022-11-06血常规：血红蛋白 110.00(g/L)↓

2022-11-14血液分析/:血红蛋白 98.00(g/L)↓；肝肾功能、凝血功能等相关检查未见明显异常；心电图：窦性心律，正常范围心电图。CT：右肺中叶不张，两肺少许条索。

2022-11-14子宫附件彩超：宫体大小6.7cm*5.7cm*5.2cm，内膜厚0.8cm、回声欠均匀，IUD正位。

2022-11-22（术后第1天）血常规：血液分析/:血红蛋白 92.00(g/L)↓，术后下降不明显。

临床诊断：子宫腺肌病 继发性贫血

治疗经过：

完善检查，2022-11-16宫腔镜检查和诊刮：宫腔增大，子宫内膜厚薄不均，宫腔内散在血管出血，取出曼月乐环，诊刮。术后病理：子宫内膜腺体呈增生改变,间质蜕膜样变;宫颈管粘膜组织呈慢性炎症改变。

2022-11-21腹腔镜下全子宫切除+双侧输卵管切除+卵巢巧囊剥除+盆腔粘连松解术。过程见手术视频。术中探查盆腔见双侧卵巢与子宫后方粘连，分离粘连均见咖啡色液体流出；子宫增大、形态饱满，后壁下段与直肠致密粘连，陶氏腔封闭，分离直肠粘连后见两侧骶韧带增粗失去正常形态，分离创面易出血；宫旁组织间隙增厚。

术后一月复查：盆腔CT未见明显异常。建议患者口服地诺孕素预防卵巢巧囊复发。

此视频仅专业人士可见

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讨论：

1. 患者月经周期和经期异常一年余，地屈孕酮、曼月乐和诊刮等处理后不能恢复规律月经且继发贫血，故有手术指征。患者42岁无生育要求，要求切除子宫。
2. 子宫腺肌病盆腔粘连重，宫旁间隙不清，宫旁桶状增厚，处理宫旁血管时注意分离周围粘连尽量恢复解剖、避免因出血和解剖结构失常而心态崩溃、急躁凝血。视频用2-4倍速剪辑后流畅，实际手术时间近2小时。
3. “宫女”和“镜妃”均很重要。“宫女”更重要，具有一助的作用。举宫者的有力推举和正确的举宫方向对宫旁间隙的暴露十分裨益，此视频中一方面阔韧带区和子宫血管极近，与腺肌症组织粘连且增厚有关，与举宫的力度不足暴露欠佳也有一定关系；另一方面举宫杯的大小对宫旁的视觉效果也会影响术者的判断，较大的举宫杯对宫旁组织撑的过“胖”，尤其直肠与子宫下段广泛粘连的时候，“过胖”的宫颈周围结构会让术者感觉粘连范围广、分离的“没有尽头”，更换小号举宫杯后视觉感明显好转。此条望各位不吝赐教！