每年的4月20日是“世界痛风日”，选在这一天，是因为有其特殊的含义——“420”是诊断高尿酸血症的临界值。

痛风：既往史上的"帝王病"

母义明、李长贵等，实用痛风病学

• 古代痛风好发于帝王将相和达官显贵，与他们的饮食生活习惯关系密切，多位皇帝因严重痛风而不能执政或在位时死于痛风，因此被称为"帝王病"。
• 随着科学经济发展，痛风在欧洲蔓延，众多名人如科学家牛顿、达尔文，政治学家富兰克林等均有痛风的经历，痛风成为常见病，是"病中之王"( king of diseases )。

概述

01 尿酸的来源和排泄

◇ 体内尿酸的来源

• 外源性：

20％食物中的核甘酸的分解

• 内源性：

80％内源性嘌呤合成核酸分解产生

◇ 肾脏尿酸排泄

尿酸经小球滤过后，

• 98％在近端肾小管S1段主动重吸收
• 50％在S2段分泌
• 40%-44％在S3段分泌后重吸收

02 血尿酸升高的原因

◇ 人体每天产生和排泄的尿酸是个相对恒定的值

◇ 当尿酸生成增多或是排出减少，即可引起血中尿酸盐的浓度增高

03 高尿酸血症的定义

◇ 高尿酸血症是嘌呤代谢紊乱引起的代谢异常综合征。

◇ 无论男性还是女性，非同日2次血尿酸水平超过420μ mol / L ,称之为高尿酸血症。

04 痛风的定义

◇ 痛风是长期嘌呤代谢紊乱导致血尿酸增高、尿酸盐晶体（ MSU )沉积引起组织损伤的一种炎症性疾病。

◇ 痛风以反复发作的急慢性关节炎、关节畸形和剧烈疼痛为临床特征，严重者出现关节破坏。

◇ 可在肾脏沉积引发急性肾病、慢性间质性肾炎或肾结石，称之为尿酸性肾病。

流行病学和危害

◇ 中国大陆糖尿病1.14亿；高血压2亿；高血脂2亿；高尿酸血症1.8亿。

◇ 高尿酸血症和痛风的危害

• 许多证据表明，高尿酸血症和痛风是慢性肾病、高血压、心脑血管疾病及糖尿病等疾病的独立危险因素，是过早死亡的独立预测因子。

诊断

01 高尿酸血症的诊断

• 非同日、2次空腹血尿酸＞420umol/ L （成年人，不分男性、女性）

02 痛风的诊断标准

• 痛风的诊断推荐采用2015年 ACR / EULAR 的分类标准;
• 无症状高尿酸血症患者，关节超声、双能 CT 或 X 线发现尿酸钠晶体沉积和（或）痛风性骨侵蚀可作为亚临床痛风的诊断依据;
• 建议年轻起病或有家族史的痛风患者依据24 h 尿尿酸排泄量和肾脏尿酸排泄分数（ FEUA ）进行高尿酸血症的临床分型。

03 2015年 ACR / EULAR 痛风分类标准

◇ 第一步：纳入标准（只在符合此条件后，采用以下评分）

• 至少一次外周关节或滑囊发作性肿胀、疼痛或压痛。

◇ 第二步：充分标准（如具备，直接分类为痛风，无需以下"要素")

• 有症状的关节或滑囊中存在单钠尿酸盐结晶（如在滑液中）或痛风石

◇ 第三步：标准（不符合充分标准的情况下使用）

• 下表中分值相加≥8分即分类为痛风

04 高尿酸血症的分型

根据 UUE (24h尿尿酸排泄量）和 FEUA （尿酸排泄分数）分型

05 痛风的病程分期

• 无症状高尿酸血症期
• 急性关节炎期
• 痛风石及慢性关节炎期
• 肾病变期

06 急性痛风关节炎的临床表现

• 急骤起病，几小时达高峰，受累关节红肿热痛
• 第一跖趾关节最常见，其他关节均可受累
• 痛风石、尿路结石

07 亚临床痛风

• 无症状高尿酸血症患者，关节超声、双能 CT 或 X 线发现尿酸钠晶体沉积和／或痛风性骨侵蚀。

08 难治性痛风

指具备以下三条中至少一条：

(1）单用或联用常规降尿酸药物足量、足疗程血尿酸仍≥360umol/ L ;

(2）接受规范化治疗，痛风仍发作≥2次／年；

(3）存在多发性和／或进展性痛风石。

治疗与管理

三条推荐总则

01 推荐总则一：保持健康的生活方式

◇ 高嘌呤食物

◇ 低嘌呤食物

02 推荐总则二：控制血尿酸水平

推荐2：建议所有高尿酸血症与痛风患者知晓并终生关注血尿酸水平的影响因素，始终将血尿酸水平控制在理想范围。

03 推荐总则三：做好筛查与监测

推荐3：建议所有高尿酸血症与痛风患者都应了解疾病可能出现的危害，并定期筛查与监测靶器官损害和控制相关合并症。

高尿酸血症分层、达标治疗原则

注：心脑肾相关疾病包括：尿酸性肾石症或肾功能损害（G2期及以上）、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、脑卒中、心功能不全。

降尿酸药物分类

高尿酸血症与痛风患者降尿酸药物的选择

降尿酸药物的作用机制

• 对黄嘌呤氧化酶（ XO ）高度选择性抑制

①不影响其它嘌呤、嘧啶合成和代谢

②不良反应少

常用降尿酸药物的不良反应

• 别嘌醇——严重过敏反应、HLA - B *5801检测阳性
• 苯溴马隆——肝损，肾结石、重度肾功能不全患者禁用
• 非布司他——肝酶升高、潜在心血管事件

ULT 药物使用建议﹣别嘌呤醇

ULT 药物使用建议﹣非布司他

ULT 药物使用建议﹣苯溴马隆

◆ 高尿酸血症与痛风患者碱化尿液的方法和控制目标

• 建议当高尿酸血症与痛风患者晨尿 pH 值＜6.0，尤其是正在服用促尿酸排泄药物时，定期监测晨尿 pH 值，可应用简易尿 pH 仪自行监测。
• pH 值＜6.0时，建议服用枸橼酸制剂、碳酸氢钠碱化尿液，使晨尿 pH 值维持在6.2~6.9，以降低尿酸性肾结石的发生风险和利于尿酸性肾结石的溶解。
• 有条件地推荐对于正在接受促尿酸排泄治疗的患者不进行碱化尿液治疗。

①尿酸检查受饮食影响大，没有证据支持对接受尿尿酸治疗或碱化尿液的患者进行尿酸水平检查的建议。

②随机对照研究结果显示，口服碳酸氢钠有一定的降低尿酸的作用，但降尿酸作用非常有限，约为50μ mol / L 。长期服用碳酸氢钠可致水钠猪留，不仅可引起和加重高血压病情，而且可诱发心力衰竭。

◆ 痛风急性发作期的抗炎镇痛治疗

• 痛风急性发作期，推荐尽早使用小剂量秋水仙碱或 NSAID （足量、短疗程）,对上述药物不耐受、疗效不佳或存在禁忌的患者，推荐全身应用糖皮质激素。

① 秋水仙碱

② NSAID

③ 糖皮质激素

◆ 痛风患者降尿酸药物治疗初期预防痛风发作措施

◆ 难治性痛风的治疗

①将聚乙二醇重组尿酸酶制剂用于难治性痛风的降尿酸治疗；

②疼痛反复发作、常规药物无法控制的难治性痛风患者，可考虑使用白细胞介素1( IL -1）或肿瘤坏死 子 a ( TNF - a ）拮抗剂；

③如痛风石出现局部并发症（感染、破溃、压迫神经等）或严重影响生活质量时，可考虑手术治疗。

◆ 高尿酸血症与痛风合并慢性肾脏疾病时降尿酸药物的选择

①高尿酸血症与痛风合并慢性肾脏疾病患者，推荐根据慢性肾脏疾病分期，个体化选择降尿酸药物及剂量;

②建议eGFR <30 ml - min -1-(1.73m2)-1时降尿酸药物优先考虑非布司他。

——别嘌醇

——苯溴马龙

——非布司他

主要资料参考：

《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019)》