临床药剂学与医患关系

临床药剂学与医患关系

辛老师，2023-05-15，4:20，完笔

一早醒了，一看挂钟，3:20，瞄一眼手机，王树平药师点看了本人转的“多烯磷酯酰胆碱…”配伍禁忌的帖子。

这帖子昨晚转发，是因为本人对这方面太了解了，原本想点评几句，太累了，先搁下。现在，本人画龙点睛的说一句:临床药剂学与医患关系，有什么关联！

1，多烯磷脂酰胆碱，是护肝药，其注射剂，静脉滴注，必须用葡萄糖注射液稀释，稀释后混合液，PH值不能低于7.4，厂家药品说明书标明，用能保证pH不低于7.4的葡萄糖注射液配制稀释！

怎么保证？生产这个护肝药的厂家，沒说，这不是它能保证得了的事情。

谁来负责？

不知道谁来负责！理论上，药学专家来研究负责。

谁是药学专家？不知道谁是专家。

那进一步追问，理论上，应该是国家药品生产质量监督管理部门负责。对药品生产管理中系列问题有监督管理责任。

既往没有发现问题，或者发现的问题，是零星散发的，形不成大的规律性的大问题，也就轮不上政府下大力气去整治。

原因找不到，又没有人专题去研究，那全社会就得继续治病用药，原来说明书，咋说就咋办。要求只能葡萄糖液，不能含氯化钠的溶媒稀释，临床一线医生护士执行照办！

可问题还是散散落落出来了，孕妇用药，配葡萄糖注射液，出现混浊了，病人吓得不轻，老公脸胀得通红，急急找护士医生，医生护士也是按说明书办事，不知道怎么回事。急忙打电话找药师。

如果药师没经历过这个场景，也会丈二和尚摸不着头脑。

偏偏找的是本人，几十年专攻临床药学，其中主题之一，是临床药剂学.（研究配伍禁忌），和研究医患关系。给予解释，但家属接受不了，还是喊来了记者，事情上报了！

随后，本人也以记者采访药学专家格式，作回应解释[1]（见百度）

文献，如何认识易善复+5%葡萄糖注射液出现混浊。另发

[1]如何认识易善复+5%葡萄糖注射液出现混浊

https://www.dxy.cn/bbs/newweb/pc/post/38610414

附，主要原理。

主要精神，葡萄糖注射液的临床药剂学，核心思想，每一瓶葡萄糖液之间，pH值都不一样，还无法预测，在药品生产线上，高压灭菌受热，散热速度不一样，分解产物含量不一样，造成药液pH值不一样。下生产线原有的分佈规律，打乱，应用中无法知道，共一箱，同批号解释不了。

这个现象，影响到临床一系列用药过程配制操作。

多烯磷脂酰胆碱 + 硫普罗宁竟出大问题？这些保肝药使用时应注意！

原创 辛勤的药师 丁香园临床用药指南 2023-04-24 20:03 发表于浙江

患者女性，26 岁，以「胆囊结石」收冶入院，无药物、食物过敏史，手术后病情稳定。

因患者存在肝功能损伤，予 5% 葡萄糖注射液 250 mL + 多烯磷脂酰胆碱注射液 30 mL，静脉滴注完毕更换 5% 葡萄糖注射液 250 mL + 硫普罗宁 0.4 g + 10% 氯化钾注射液 5 mL，25 min 后患者发现输液器滴管无滴注现象，输液管出现白色絮状物。

立即更换 0.9% 氯化钠注射液 250 mL 及输液器并通知医生，患者未诉特殊不适，生命体征平稳，未行特殊处理。

「白色絮状物」从何而来？

多烯磷脂酰胆碱注射液主要成分为易吸收利用的高能多烯磷脂酰胆碱，具有使受损的肝功能和酶活力恢复正常，调节肝脏能量平衡，促进肝脏组织再生，预防胆汁阻塞等生理功能。在临床上，常与还原型谷胱甘肽、硫普罗宁、丁二磺酸腺苷蛋氨酸等联合使用。

在上述案例 ^[1] 中：

1、电解质离子方面

多烯磷脂酰胆碱说明书中明确规定，严禁用电解质溶液（氯化钠注射液、乳酸钠林格注射液等）稀释。若要配制静脉输液，只能使用不含电解质的葡萄糖注射液（如 5%～10% 葡萄糖注射液、木糖醇注射液）稀释。

而硫普罗宁组液体含有氯化钾注射液，因此，硫普罗宁组液体与多烯磷脂酰胆碱组液体之间应建立临床用药间隔。若需同时使用时，可在其间使用 5% 葡萄糖注射液冲管，而不能用 0.9% 氯化钠注射液冲管。由于氯化钠注射液中的钠离子为电解质溶液，电解质的盐析作用，可使硫普罗宁与多烯磷脂酰胆碱发生凝聚反应而产生微粒，当药物达到一定浓度时，就会产生浑浊。

2、化学结构方面

硫普罗宁为一种酸性化合物，包含巯基与羧基，使其更易发生氧化反应，造成药液变浑浊。有相关研究 ^[2] 显示，直接将稀释后的硫普罗宁与多烯磷脂酰胆碱进行融合，会即刻出现浑浊现象，而将两种药物的浓度加大时，就逐渐会出现白色絮状物。

此外，也有多烯磷脂酰胆碱注射液与注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸配伍时立即出现白色絮状浑浊物的相关报道 ^[3]。不仅如此，多烯磷脂酰胆碱注射液与注射用还原型谷胱甘肽、复方氨基酸注射液、维生素 K1 注射剂、左氧氟沙星注射剂等药品均存在配伍禁忌，联合使用时应分别滴注，且需冲管或换管，冲管应使用 5% 或 10% 葡萄糖注射液、5% 木糖醇注射液等非电解质溶液 ^{[4, 5]}。

临床如何合理选择使用保肝药？

保肝药按作用机制分为保肝解毒药、必须磷脂类、缓解胆汁淤积型、甘草酸类抗炎药、降酶、抗氧化类、治疗肝性脑病类及改善肝细胞能量代谢药等。

1、保肝解毒类

代表药物：还原型谷胱甘肽（谷胱甘肽）、硫普罗宁及葡醛内酯。（表，略）

2、必须磷脂类

代表药物：多烯磷脂酰胆碱。（表，略）

3、缓解胆汁淤积类

代表药物：腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸。（表）

4、甘草酸类抗炎药

代表药物：复方甘草酸苷、甘草酸二胺及异苷草酸镁。（表）

5、降酶、抗氧化类

代表药物：水飞蓟宾、水飞蓟素。（表）

6、治疗肝性脑病药

代表药物：门冬氨酸鸟氨酸、精氨酸。（表）

7、改善肝细胞能量代谢药

代表药物：腺苷三磷酸、辅酶 A、肌苷及维生素类等。（表）

8、其他类保肝药

代表药物：促肝细胞生长素、糖皮质激素等。（表）

发生药物性肝损伤如何处理？^[6]

1、停用肝损伤药物

无症状的血清 ALT 和 AST 升高且 ALT/AST < 3 倍 ULN，并不能作为停药指征，但出现下列情况之一应考虑停用肝损伤药物：

1）血清 ALT 或 AST > 8 倍 ULN；

2）ALT 或 AST > 5 倍 ULN，持续 2 周；

3）ALT 或 AST > 3 倍 ULN，且 TBil > 2 倍 ULN 或 INR > 1.5；

4）ALT 或 AST > 3 倍 ULN，伴逐渐加重的疲劳、恶心、呕吐、右上腹疼痛或压痛、发热、皮疹和/或嗜酸粒细胞增多（> 5%）。

2、药物治疗

1）轻-中度肝细胞损伤型和混合型药物性肝损伤（DILI）

炎症较轻者可试用水飞蓟素，140 mg/次、3 次/日；炎症较重者可试用甘草酸制剂。

2）胆汁淤积型 DILI

可选用熊去氧胆酸，但其减轻肝损伤严重程度的有效性尚未得到证实，有报道腺苷蛋氨酸（SAMe）治疗胆汁淤积型 DILI 有效。

3）ALT 明显升高的急性肝细胞损伤型或混合型 DILI

国家食品药品监督管理总局（CFDA）批准增加急性 DILI 为异甘草酸镁的治疗适应证，成人一般剂量 0.1～0.2 g/日，可用于治疗 ALT 明显升高的急性肝细胞损伤型或混合型 DILI。

4）早期急性肝功能衰竭（ALF）

目前国内推荐在综合治疗的基础上加用 N-乙酰半胱氨酸（NAC）治疗早期 ALF，但 NAC 对中、重度 DILI 的疗效有待进一步研究。

5）糖皮质激素对 DILI 的疗效

糖皮质激素对 DILI 的疗效尚缺乏随机对照研究，应严格掌握治疗适应证，宜用于超敏或自身免疫征象明显、且停用肝损伤药物后生化指标改善不明显甚或继续恶化的患者，并应充分权衡治疗收益和可能的不良反应。

6）不推荐 2 种或以上抗炎保肝药物联用

目前无证据显示 2 种或以上抗炎保肝药物对 DILI 有更好的疗效，因此不推荐 2 种或以上抗炎保肝药物联用。

参考文献（向上滑动查看）

[1] 张乃菊, 王慕华, 刘雁, 桑冉, 朱锦秀, 苏君. 硫普罗宁与多烯磷脂酰胆碱配伍禁忌分析 [J]. 蚌埠医学院学报, 2014, (10):1389-1390,1411.

[2] 胡绍山. 硫普罗宁与多烯磷脂酰胆碱配伍禁忌 [J]. 世界最新医学信息文摘, 2016, 16(81):101.

[3] 邹炜炜. 注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸与多烯磷脂酰胆碱注射液存在配伍禁忌 [J]. 当代护士（专科版）, 2013, (2):187.

[4] 多烯磷脂酰胆碱注射液说明书. 成都天台山制药有限公司. 2021 年 7 月 23 日修改.

[5] 叶瑛. 多烯磷脂酰胆碱注射液的体外配伍稳定性研究 [J]. 临床医学, 2013, 33(12):91-94.

[6] 中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会消化病学分会, 中华医学会全科医学分会, 中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会, 消化系统疾病基层诊疗指南编写专家组. 药物性肝损伤基层诊疗指南（2019 年）[J]. 中华全科医师杂志, 2020, 19(10):868-875.