达格列净与铁

心力衰竭常合并缺铁，包括铁绝对缺乏和铁功能性缺乏，后者反映了铁的动员和利用减少。目前认为原因包括饮食摄入减少、肠道水肿和应用PPI导致吸收减少、失血，以及炎症抑制铁吸收和铁利用。部分缺铁患者并没有贫血。无论有无贫血，与不合并缺铁的患者相比，合并缺铁的患者症状重，生活质量差，功能障碍重，再住院率和死亡率高。近期的AFFIRM-AHF研究表明，心衰恶化入院患者应用静脉铁剂可以减少再入院。当代心衰指南推荐应避免缺铁，需检查缺铁和治疗缺铁。

SGLT2抑制剂可以增加心衰患者的红细胞压积和血红蛋白，纠正和预防贫血。最初认为红细胞压积增加反映了利尿后的容量缩减，但目前认为SGLT2抑制剂刺激红细胞生成。红细胞生成需要铁，存在缺铁时可能会受限。另一方面，红细胞生成消耗铁，如前所述缺铁对于心衰是不利的。因此部分患者可能需要在应用SGLT2抑制剂的同时需要补铁，类似于慢性肾病应用促红细胞生成药物时的联合治疗。DAPA-HF试验提供了一个独特的机会探寻SGLT2抑制剂对于射血分数减低性心衰患者铁状态的作用，以及达格列净对于症状、生活质量、住院和死亡率等的作用与铁状态的关系。研究者观察了DAPA-HF中缺铁的发生率和预后，以及达格列净对于铁代谢指标的影响；还分析了不同基线铁状态达格列净对于预后的影响。

缺铁定义（根据当前心衰指南）：铁蛋白水平＜100 ng/mL，或转铁蛋白饱和度（TSAT）＜20%且铁蛋白水平100-299 ng/mL。在基线以及随机化后12个月测定的其他铁代谢指标有可溶性铁蛋白受体（sTFR）、促红细胞生成素、铁调素（hepcidin）。主要预后终点是心衰恶化（住院或紧急就诊需要静脉治疗）或心血管死亡的复合终点。

在DAPA-HF试验随机化的4744例患者中，3009例检测过基线铁蛋白和转铁蛋白饱和度水平，其中1314例（43.7%）有缺铁。发病率与其他近期研究报道类似（瑞典46.3%，澳大利亚39.7%，美国39.7%，英国61%），如果根据sTFR定义则发病率要低很多，但是目前没有sTFR在心衰中的研究，不明确合理的截定值。合并缺铁者主要预后终点事件率（16.6每100人-年）高于不合并者（10.4每100人-年，P＜0.0001）。达格列净对于主要终点的影响在缺铁组和非缺铁组效果一致（风险比分别为0.74和0.81）。对于心血管死亡、心衰住院和全因死亡的表现近似。达格列净与安慰剂比较，转铁蛋白饱和度、铁蛋白和铁调素降低，总铁结合力和可溶性转铁蛋白受体增加。

尽管缺铁与预后不良相关，但与全因死亡率的关联研究结果并不一致，近来对于是否所有缺铁指标都有同样的预后意义有争议。实际上铁蛋白和TSAT的联合标准的预测价值已经收到挑战。

有些研究显示应用SGLT2抑制剂后循环促红细胞生成素水平一过性升高，似乎早于网织红细胞计数升高，然后红细胞压积和血红蛋白水平升高。如果真是如此，SGLT2抑制剂也会增加铁的利用。DAPA-HF的数据与此吻合。尽管促红细胞生成素仅有临界升高，根据其他研究可能是因为错过了峰值，因为DAPA-HF研究仅在治疗12个月后复查。红细胞生成会导致铁的动员和利用增加，可能导致sTFR水平和铁结合力增加，而铁蛋白、TSAT和铁调素降低，这个DAPA-HF的发现一致。

这些铁代谢指标变化的临床意义是什么？1、红细胞压积/血红蛋白的升高是应用SGLT2抑制剂获益的原因吗？2、缺铁是否降低了红细胞压积/血红蛋白对SGLT2抑制剂的反应？3、应用达格列净后出现提示缺铁的指标变化有没有临床意义？这些问题尚不明确。

总之，在DAPA-HF研究中，缺铁很常见，且与预后不良相关。达格列净似乎可以增加铁利用，改善预后，与基线铁状态无关。

参考文献：

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