病例室早诱发折返性SVT

原帖子来自

博主就是经常出现在Dr. Smith's ECG Blog上评论的Ken Grauer。他的博客，又是另一个矿。他的解释总是由浅入深

FRIDAY, MAY 12, 2023

ECG Blog #379 — Why Tachy on Telemetry?

我收到了图1所示的从遥测监测中获得的节律条。我不知道这病史。

• 你能解释一下#4搏之后发生了什么吗?

Figure-1: 遥测监测得到的多导联节律条。

我对Figure-1节律条图的看法:在这个#11搏的节律条中，前4搏是窦性的，这是由有规则的直立P波的存在决定的，导联II有一个恒定的PR间期(Figure 2中的红色箭头)。这种潜在的窦性心律的频率是~57bpm(即，前四次搏动之间的R-R间隔略大于5个大盒子-因此频率略低于300/5 =约57/分钟)。Figure 2中的最后一次心搏是另一次窦性搏动(在最后一次心搏#11之前的红色箭头)。在前4个窦性传导心搏和最后一个窦性传导心搏之间是一个宽波(=#5搏)，接着是5个窄QRS波，频率很快(约～120bpm)。

NOTE: 由于不同位置产生的异位灶可能在一个或两个导联中表现出相似的QRS形态-但在其他导联中看起来非常不同-值得再看一下Figure 1中原始的5导联描图，以确保在这个多导联节律条中显示的5个导联中同时记录的#6- 10搏中的QRS形态保持相同。图2中的宽波(即#5搏)——似乎是PVC (Premature Ventricular Contraction室性早搏)，因为除了在形态上与窦性传导的搏动有很大不同之外，#5次搏之前没有过早的P波。问:你能解释一下#6到10搏是怎么回事吗?

Figure-2: 今天的节律从#4搏正常的窦性搏动开始，到最后一次窦性搏动结束(1- 4次搏动之前的红色箭头和11次搏动之前的红色箭头)。#5搏是PVC.

#6-10搏发生了什么?

如上所述，#6至10的QRS波是窄的，并且在形态上与该描图中窦性传导心搏的QRS相似。这5次心搏代表SVT(室上性心动过速)的短周期，频率约为120次/分钟。

• 认识今天的节律机制的关键在于识别相关的心房活动。与这幅图中窦性传导的心搏不同的是，在这段短暂的心动过速中，5次心搏之前没有直立的P波。相反，黄色箭头突出了明显先于#7- 10搏的负向P波(即Figure 3中的黄色箭头)。

重要概念:

术语-用于定义室上节律的术语可能令人困惑。正如 ECG Blog #240 —中详细讨论的那样，“SVT”一词是指任何室上性节律(即起源于房室结或房室结以上)，其频率≥100/分钟。根据这个定义，各种各样的节律都可以被称为“SVT”。——包括窦性心动过速，心房扑动或颤动，MAT, AVRT/AVNRT等。因此，术语“SVT”是一个通用的(一般的)术语——当我们还不知道快速的室上节律的机制时，最好使用它(这就是为什么在今天的节律过程中，我倾向于简单地将#6到10搏称为规则SVT，约120/分钟)。

• 为什么这不是房性心动过速?——强调:从这个单一的描图，我们不能排除#7- 10心搏之前的负向P波可能代表ATach (Atrial Tachycardia，房性心动过速)的可能性。也就是说，与逆行传导相比，ATach是一个不太可能的解释，因为:i)Figure-3中黄色箭头之间的P-P间隔是恒定的(而ATach通常从“热身”期开始，在此期间心房率逐渐加速);ii)前一个QRS到这些黄箭头P波的距离(= RP′间隔)恒定 — 这表明这些黄色箭头的P波与之前的QRS有关(而不是独立于之前的QRS——就像ATach一样)。

问:

再看一下Figure 3。你在PVC后看到任何心房活动的迹象吗?如果是这样，这是否为今天节律的机制提供了线索?

Figure-3: #7- 10搏前的黄色箭头以负向P波的形式突出心房活动。

PVC后是否有心房活动?

• Figure4中的白色箭头强烈表明，在今天的节律中，PVC之后有一个P波。我们知道这一点，因为白色箭头下的负向波似乎表现出与之前的QRS波相似的RP'间隔，正如黄色箭头逆行P波之间的RP'间期所示。 

Figure-4: 白色箭头突出了在今天的节律第一个逆行P波的位置。

梯形图解释:

正如ECG Blog #240 中详细讨论的那样——折返SVT节律(AVNRT和AVRT)最常见的是由在“合适的时刻”发生的PAC启动，以便使从可供选择的房室结径路逆行传导向上，从而允许建立折返环路。

• 我在Figure 5中提出的梯形图中的示意图很好地解释了这一点。今天病例的不同寻常之处在于，不是PAC启动#5搏的折返SVT节律，而是PVC启动!
• Figure5中的节律开始于4个正常的窦性传导心搏(在梯形图中是#1- 4搏)。紧随其后的是#5搏——它是一个PVC(之所以确定是因为#5搏很宽，前面没有任何过早的P波——在形态上与本图中所有窦性传导的心搏都非常不同)。
• 正如从心室开始的蓝色箭头所示，这个PVC逆行传导到心房，在白色箭头下产生负向波(第一系列红色虚线表示逆行传导到心房)。因为这种逆行传导可能是在较慢的房室结慢径上传播的——由此产生的RP间期(在黄色箭头下产生逆行P波)很长!
• 据推测，这个PVC逆行传导的时间“刚刚好”——这样它就有可能发现正向传导回心室——从而建立了折返环路，产生了从#6到10搏的5搏的短阵SVT。
• 注意，在#10搏之后没有看到逆行的P波!这停止了折返环路的传导，从而终止了折返SVT的短暂运行。然后，在适当的短暂停顿后，窦房结恢复到足以产生下一个窦性脉冲(导致窦性传导搏动#11)。

Figure-5: 在今天的节律可能机制的梯形图说明。

==================================感谢:我感谢Feroz Haroon:(from Srinagar, Kashmir) 的案例和描图。

================================

今天案例相关 ECG Blog 文章:

• ECG Blog #205 — Reviews my Systematic Approach to 12-lead ECG Interpretation.
• ECG Blog #185 — Reviews the Ps, Qs, 3R Approach to Arrhythmia Interpretation.
• ECG Blog #188 — 回顾阅读(和/或绘制)阶梯图的要点，并提供我在其他博客文章中绘制和详细讨论的许多阶梯图的链接。  
• ECG Blog #240 — 回顾什么是“SVT”的定义-以及说明不同类型的折返SVT节律(评估RP'间期)。
• ECG Blog #229 — Why AFlutter is commonly overlooked? 
• ECG Blog #137 — AFlutter with an unusual conduction ratio. 
• ECG Blog #138 — AFlutter vs Atrial Tachycardia. 
• ECG Blog #40 — Another regular SVT that turned out to be AFlutter.
• González-Torrecilla et al: Ann Noninvasive Electrocardiol 16(1):85-95, 2011 — 回顾无WPW患者AVNRT与AVRT及其他规则SVT节律的区别。
• 请查看Dr. Smith's ECG Blog上 November 12, 2019 的帖子-我在其中回顾了一种不同类型的规则SVT节律(AFlutter)的案例。

PS:今天案例可能的折返环路

对于长RP心动过速，还有需要作什么鉴别诊断呢?