【原创】“报菜名”用药。补充上文病例信息

各位英雄所见略同，在前一篇贴里面，单纯看辅助检查是没办法做出诊断的，所以精神科面诊问诊，了解既往病史用药史很重要。

这些都是我长期跟踪的病例，有的长达好几年，获取的信息可能超过临床上遇到的病例。确实比较适合作为病例来讨论。

患者男，20岁，高中经历校园暴力和冷暴力，考上大学后。因身体和心理情况急转直下，大一暑假因病退学。今年备考六月高考。

治疗经过：

2019.10-2020.07 学业压力大，校园暴力创伤，紧张感明显，考试发挥失常。当地外聘专家诊断焦虑障碍，强迫状态，舍曲林每天50mg逐渐增至200mg。服用到2020.07高考结束停药。

2020.10-2021.02 焦虑复发，躯体化严重。综合医院诊断焦虑性抑郁症，度洛西汀，丁螺环酮足剂量。

2021.03-2021.04 压力激增，情绪急转直下，有过一次刀划手臂到自伤行为，较多消极想法，情绪不稳定，难以控制。每次情绪崩溃都发生在高强度学习工作后。综合医院建议转专科医院。专科医院初步诊断:双相障碍？入院观察，入院用药:米氮平，坦度螺酮，右佐匹克隆。一个月出院，诊断抑郁发作，病情无改善。

2021.06 因米氮平嗜睡增重，影响日常生活，综合医院调药换成文拉法辛和丁螺环酮。米氮平换文拉法辛换药这星期情绪高涨，动力十足，食欲下降，精力旺盛。一个星期时间，体重减少5kg。紧急停药。转诊某专科医院，诊断双相障碍一型。用药喹硫平，度洛西汀，舒必利。服用喹硫平后出现不真实感，情绪仍然低落不稳。且转氨酶升高，停喹硫平

2021.07 转诊某综合医院，诊断，焦虑状态，抑郁状态用药丙戊酸钠，氟伏沙明，右佐匹克隆。服用期间病情较为稳定，期间一次尝试减药，医生建议件丙戊酸钠，减药次日情绪极度崩溃。

2022.04 再次转诊，心境稳定剂换为拉莫三嗪 逐渐增至每日200mg，抗抑郁药有多次调换，安非他酮，舍曲林，氟西汀，未感觉明显的药效区别。安眠药改为氯硝西泮2mg qn。

2023.04，当前按照原来方案，逐渐调整到拉莫三嗪 150mg bid，氟西汀40mg bid，氯硝西泮 2mg qn。以上方案沿用一年整体情绪稳定，但睡眠质量差，多噩梦，梦魇，梦语。白天动力不足。认知损害，记忆力，注意力，逻辑思维能力未改善。躯体上，患者手抖非常明显，牙齿打颤，说话不自然。身体多处肌肉不自主抽动。

病史大概如此吧，具体还有很多细节，我这里补充一下患者使用过的药，这些药物基本都疗效不佳或者副作用过大（报菜名开始）舍曲林，度洛西汀，氟西汀，氟伏沙明，文拉法辛，米氮平，曲唑酮，利培酮，奥氮平，喹硫平，阿立哌唑，齐拉西酮，舒必利，丙戊酸钠，拉莫三嗪，阿普唑仑，艾司唑仑，劳拉西泮，氯硝西泮，右佐匹克隆，唑吡坦，丁螺环酮，坦度螺酮……

讨论：这个病例应该如何诊断，如何开药。目前最显著的症状是认知损害，（记忆力，注意力，逻辑思维能力）和睡眠差，且患者要参加今年六月高考，治疗迫在眉睫。患者已经用过这么多药，还有更好的药物方案可以使用吗？