不同干预措施对胎儿臀位/横位孕妇母婴结局影响的网状Meta分析

臀先露（breech presentation）是以胎儿的骶骨为指示点的胎方位，是常见且产前容易诊断的异常胎方位之一［1］。在妊娠30周前，胎儿呈臀位不应视为异常，因存在自然回转的机会；在妊娠34周自然回转机会降低，分娩时臀先露发生率为3%~4%［2］。横位是指胎儿纵轴与母体纵轴相垂直，发生率约为1∶500，是对母胎最不利的胎位［2］。胎儿臀位和横位如未得到有效处理会影响自然分娩率，且增加子宫破裂、脐带脱垂等严重并发症的风险，危及母胎生命，导致围产儿死亡风险增加。因此，应在妊娠晚期及时、有效处理。然而，对于其不同的处理措施选择的优先次序，目前尚无统一结论［3-5］。

网状Meta分析可对多种不同干预措施进行量化分析，并根据不同的结局指标对干预措施的效果进行优先排序，因此本研究拟通过对国内外孕晚期臀位/横位矫正干预措施的相关文献进行网状Meta分析，能为早期矫正胎位问题提供循证学依据。

1　资料与方法

1.1　文献纳入与排除标准　纳入标准：（1）比较妊娠晚期不同干预措施对臀位/横位产妇母婴结局影响的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）。（2）研究对象为18~45岁女性；妊娠周期为28~41周；产检时经B超结合阴道检查确诊为臀位/横位妊娠。（3）干预措施包括体位管理、艾灸/刺激至阴穴转位或采用不同麻醉方式、不同宫缩抑制剂辅助实施外倒转术（external cephalic version，ECV）。（4）主要结局指标：经干预胎儿转为头位的成功率、阴道分娩率；次要结局指标：头位分娩、ECV后视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）疼痛评分。至少报告任一主要结局指标即可纳入本研究。排除标准：（1）非中、英文语言文献；（2）重复发表；（3）研究对象有严重妊娠合并症或自身有慢性躯体疾病；（4）干预措施不明或多种措施联合干预。

1.2　检索策略　检索从建库至 2022 年 3 月公开发表的中英文 RCT。检索数据库：Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase、CINAHL、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）、维普网（VIP）、万方数据知识服务平台。追溯已发表系统评价或 Meta分析的参考文献，获取未检索到的研究。检索采用主题词和自由词结合的方式进行，根据不同数据库进行 调 整。 英 文 检 索 词：“breech presentation/transvers lie”“position/hand*/knee*/acupuncture/moxibustion/external cephalic version”“Randomized Controlled Trial/RCT”等。中文检索词：“臀先露、横位、胎位不正”“体位、膝胸卧位、跪趴位、艾灸至阴穴、刺激至阴穴、外倒转术”“随机、对照、RCT”等。以 PubMed 为例，检索策略见表 1。

1.3　文献筛选和资料提取　文献初步检索后，使用Note Express文献管理软件进行查重，根据研究纳入与排除标准，由2名乔安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）循证卫生保健中心核心成员且有产科丰富临床经验的研究人员独立完成文献筛选和资料提取，如有分歧，咨询第3名研究人员讨论决定。采用自制资料提取表提取资料，主要包括：（1）研究基本信息；（2）研究对象基线特征；（3）具体干预措施；（4）结局指标；（5）研究方法学质量。

1.4　文献质量评价　由2名研究员根据Cochrane手册6.2.0偏倚风险评估工具［6］对纳入研究的质量进行评价。包括：随机序列产生；分配隐藏；对参与者及研究者实施盲法；结果测评者盲法；结局数据完整性；选择性报告结果；其他偏倚。每项以“低偏倚风险”“不清楚”“高偏倚风险”进行评价，完全满足“低偏倚风险”为A级；部分满足“低偏倚风险”为B级；均不满足“低偏倚风险”为C级。

1.5　统计学方法　采用R 4.1.1和Stata 16.0软件进行数据分析和图形绘制。首先进行一致性检验，存在闭合环时，利用节点模型分析法评估直接与间接比较一致性，P>0.05提示直接与间接比较之间无显著不一致性。用潜在尺度减少因子（potential scale reduction factor，PSRF）进行收敛性评估，PSRF值接近1，说明收敛效果好［7］。对分类变量采用相对危险度（risk ratio，RR）及95%可信区间（95%CI）进行分析；对连续变量采用加权均数差（weighted mean difference，WMD）及其95%CI进行分析。通过累积排序概率图下面积（surface under the cumulative ranking，SUCRA）呈现不同措施成为最佳干预措施可能。以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　文献检索结果　初步检索获得文献3 734篇，其中中文2 875篇，英文859篇。Note Express软件去重后获得文献3 071篇，通过阅读文献标题和摘要初筛后获得文献170篇。追溯纳入研究参考文献未发现新的相关文献，全文浏览筛选后最终纳入36篇文献［8-43］。纳入流程见图1。

2.2　纳入研究的基本特征和方法学质量评价　纳入36篇文献［8-43］，包含7 419名产妇，其中中文4篇［8-11］，英文32篇［12-43］，涉及的干预措施有：膝胸卧位、艾灸/刺激至阴穴和不同类型宫缩抑制剂/麻醉方式下实施ECV。1篇文献［24］为三臂研究，其余均为双臂研究，文献基本特征见表2。不同干预措施的网状Meta分析经干预胎儿转为头位证据关系见图2，实施ECV前使用不同宫缩抑制剂的网状Meta分析经干预胎儿转为头位证据关系见图3，实施ECV中不同麻醉方式的网状Meta分析经干预胎儿转为头位证据关系见图4。

纳入的2篇文献［16，19］质量为A级，其余34篇文献质量均为B级。36篇文献［8-43］均报告随机序列产生的具体方法，主要为随机数字表法和计算机产生随机序列法；7篇文献［8-12，17，34］未提及分配隐藏；9篇文献［16，19，23，29，31，33，35，39，42］提及对参与者和研究者实施盲法；3篇文献［16，19，24］提及对结局测评者实施盲法；36篇文献［8-43］结局数据完整，均未出现选择性报告；纳入研究的偏倚风险评价结果见图5。

2.3　网状Meta分析结果

2.3.1　收敛性评估及一致性检验结果　收敛性评估显示，所有结局指标的PSFR参数值为1或接近1，显示模型收敛性良好，分析结果可靠性较高，不需要额外更新，本研究构建的模型可以有效地预测数据。经过节点模型分析，结果显示P>0.05，反映本研究中直接比较结果与间接比较结果符合一致性。

2.3.2　使用不同干预措施纠正臀位/横位的效果比较　共13篇文献［10-12，14，18，22，24，26，30，34，38，40，43］对不同措施促进经干预胎儿转为头位成功率进行评价，涉及5种干预措施：常规护理、艾灸/刺激至阴穴、膝胸卧位、艾灸至阴穴+膝胸卧位和分娩球运动。网状Meta分析结果显示，常规护理胎儿转为头位成功率低于艾灸/刺激至阴穴，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

共13篇文献［10-12，14，18，22，24，26，30，34，38，40，43］对不同措施提高阴道分娩率进行评价，涉及5种干预措施：常规护理、艾灸/刺激至阴穴、膝胸卧位、艾灸至阴穴+膝胸卧位和分娩球运动。网状Meta分析结果显示，不同措施阴道分娩率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。

共10篇文献［12，18，22，24，26，30，34，38，40，43］对不同措施促进头位分娩率进行评价，涉及3种干预措施：常规护理、艾灸/刺激至阴穴和膝胸卧位。网状Meta分析结果显示，不同措施头位分娩率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表5。

不同干预措施在针对经干预胎儿转为头位成功率、阴道分娩率、头位分娩率3个结局指标的应用效果中，成为最优措施的概率见表6，平均排序秩次为越低越好，排序结果显示艾灸/刺激至阴穴成为最优措施的概率最大。

2.3.3　ECV前使用不同宫缩抑制剂纠正臀位/横位的效果比较　共9篇文献［17，28-29，31-33，35-36，42］对使用不同宫缩抑制剂进行ECV来促进胎儿转为头位成功率进行评价，涉及5种干预措施：不使用宫缩抑制剂、钙通道阻滞剂、β2肾上腺素受体激动剂、缩宫素受体拮抗剂和一氧化氮供体。网状Meta分析结果显示，无宫缩抑制剂胎儿转为头位成功率低于使用β2肾上腺素受体激动剂，差异有统计学意义（P<0.05），见表7。

共8篇文献［17，28-29，31-33，35-36］对使用不同宫缩抑制剂进行ECV促进阴道分娩率进行评价，涉及5种干预措施：不使用宫缩抑制剂、钙通道阻滞剂、β2肾上腺素受体激动剂、缩宫素受体拮抗剂和一氧化氮供体。网状Meta分析结果显示，无宫缩抑制剂、使用钙通道阻滞剂的阴道分娩率低于使用β2肾上腺素受体激动剂，差异均有统计学意义（P<0.05），见表8。

共5篇文献［17，29，31，33，35］对使用不同宫缩抑制剂进行ECV促进头位分娩率进行评价，涉及5种干预措施：不使用宫缩抑制剂、钙通道阻滞剂、β2肾上腺素受体激动剂、缩宫素受体拮抗剂和一氧化氮供体。网状Meta分析结果显示，不同干预措施头位分娩率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表9。

使用不同宫缩抑制剂实施ECV在针对经干预胎儿转为头位成功率、阴道分娩率、头位分娩率3个结局指标的应用效果中，成为最优选择的概率见表10，排序结果显示β2肾上腺素受体激动剂成为最优选择的概率最大。

2.3.4　采用不同麻醉方式实施ECV纠正臀位/横位效果的比较　共9篇文献［13，16，19-20，23，27，37，39，41］对采用不同麻醉方式实施ECV促进经干预胎儿转为头位成功率进行评价，涉及4种麻醉方式：不麻醉、静脉麻醉、椎管内麻醉和吸入麻醉。网状Meta分析结果显示，ECV时无麻醉的胎儿转为头位成功率低于使用静脉麻醉和椎管内麻醉，差异均有统计学意义（P<0.05），见表11。

共9篇文献［13，16，19-20，23，27，37，40-41］对采用不同麻醉方式实施ECV促进阴道分娩率进行评价，涉及4种麻醉方式：不麻醉、静脉麻醉、椎管内麻醉和吸入麻醉。网状Meta分析结果显示，不同麻醉方式的阴道分娩率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表12。

共5篇文献［13，16，19，23，27］对采用不同麻醉方式下实施ECV术后VAS疼痛评分进行评价，涉及4种麻醉方式：不麻醉、静脉麻醉、椎管内麻醉和吸入麻醉。

Meta分析结果显示，静脉麻醉与不麻醉相比，可降低ECV后疼痛评分〔WMD=-1.97，95%CI（-2.49，-1.46），P<0.05〕（3篇文献［16，19，23］，356例研究对象）；椎管内麻醉与不麻醉相比，也可降低ECV后疼痛评分〔WMD=-3.80，95%CI（-5.10，-2.50），P<0.05〕（1篇文献［27］，64例研究对象）；吸入麻醉与不麻醉相比无统计学差异〔WMD=0.30，95%CI（-0.45，1.05），P<0.05〕（1篇文献［13］，150例研究对象）。不同麻醉方式在针对经干预胎儿转为头位、阴道分娩两个结局指标的应用效果中，成为最优选择的概率见表13，排序结果显示椎管内麻醉成为最优选择的概率最大。

2.3.5　实施ECV与膝胸卧位纠正臀位/横位效果比较　2篇包含444例研究对象的文献［8-9］比较了使用硫酸特布他林抑制宫缩，在硬膜外麻醉下实施ECV与膝胸卧位纠正臀位/横位的效果，Meta分析结果显示，实施ECV与膝胸卧位相比，可增加经干预胎儿转为头位成功率〔RR=1.35，95%CI（1.13，1.62），P<0.05〕；两组阴道分娩率比较，差异无统计学意义〔RR=1.83，95%CI（0.98，3.42），P>0.05〕。

2.3.6　发表偏倚　对于经干预胎儿转为头位成功率的指标绘制漏斗图，得到的小样本研究结果大致分布在总体效应周围，围绕中心线对称排列，纳入文献分布较好，纳入文献的发表偏倚较小，不同干预措施的网状Meta分析经干预胎儿转为头位发表偏倚见图6，ECV前使用不同宫缩抑制剂的网状Meta分析经干预胎儿转为头位发表偏倚见图7，ECV中不同麻醉方式的网状Meta分析经干预胎儿转为头位发表偏倚见图8。

3　讨论

3.1　艾灸/刺激至阴穴为孕晚期臀位/横位矫正的最佳非药物干预措施　关于孕晚期使用不同干预措施对臀位/横位孕妇矫正的效果，本研究纳入13篇RCT，涉及5种干预措施，在经干预胎儿转为头位、阴道分娩、头位分娩3个结局指标方面进行分析。在经干预胎儿转为头位方面，艾灸/刺激至阴穴干预效果优于常规护理，其他措施之间的比较差异无统计学意义；在阴道分娩与头位分娩方面，5种措施之间的比较无差异。经干预胎儿转为头位、阴道分娩、头位分娩3种结局指标排序概率结果均显示，艾灸/刺激至阴穴效果位于第1位，因此成为最佳非药物干预措施的可能性最大。

艾灸/刺激双脚至阴穴为孕晚期臀位/横位矫正常用的非药物干预措施，作为中医传统疗法简便易行、孕妇易于接受，无严重妊娠合并症的孕晚期单胎臀先露孕妇可在医生指导下尝试采用［44］。至阴穴是指膀胱经第67个穴位，位于足小趾外侧趾甲旁。艾灸过程中通过燃烧艾草贴近皮肤产生热效应以刺激穴位［40］；进而通过激素作用使子宫敏感性增加，增强子宫收缩，加剧胎儿活动强度，使胎方位更容易自发倒转成头位。然而2020年法国妇产科学院（CNGOF）发布的临床实践指南［45］认为，针灸/艾灸至阴穴和体位管理尚未被证明可有效减少出生时的臀位表现，因此不推荐妇女使用。因此，仍有必要开展高质量的原始研究对孕晚期艾灸/刺激至阴穴对臀位/横位的矫正效果进行进一步探究。

3.2　β2肾上腺素受体激动剂在实施ECV时辅助抑制宫缩的效果最佳　关于不同宫缩抑制剂在ECV实施前应用的比较，本研究纳入9篇RCT，涉及5种宫缩抑制剂：不使用任何宫缩抑制剂、钙通道阻滞剂、β2肾上腺素受体激动剂、缩宫素受体拮抗剂和一氧化氮供体，评价其对经干预胎儿转为头位、阴道分娩、头位分娩3个结局指标的影响。在经干预胎儿转为头位方面，使用β2肾上腺素受体激动剂干预效果优于不使用宫缩抑制剂；在阴道分娩方面，使用β2肾上腺素受体激动剂干预效果优于不使用宫缩抑制剂或使用钙通道阻滞剂，其他宫缩抑制剂之间的比较无差异；在头位分娩方面，5种宫缩抑制剂之间的比较无差异。经干预胎儿转为头位、阴道分娩、头位分娩3种结局指标排序概率结果均显示，使用β2肾上腺素受体激动剂效果位于第1位，因此成为抑制宫缩最优选择的可能性最大。相反，不使用任何宫缩抑制剂实施ECV的整体效果最差，因此最不可能成为最优选择。

ECV实施前使用宫缩抑制剂可以放松孕妇子宫或前腹壁肌肉组织，有效降低子宫张力，增强臀位/横位胎儿回转为头位的概率。且ECV在初产妇中应用成功率低于经产妇，考虑可能与其腹壁紧张影响胎儿回转有关［46］。2016年美国妇产科医师学会（ACOG）发布的指南［47］推荐辅助ECV常用抑制宫缩药物有：β2肾上腺素受体激动剂、钙通道阻滞剂、一氧化氮供体，主要推荐用β2肾上腺素受体激动剂，本研究结论与之相符。一项系统评价纳入6个关于实施ECV时是否使用β2肾上腺素受体激动剂抑制宫缩的RCT研究，结果显示β2肾上腺素受体激动剂的使用可有效增加头位分娩可能性，降低剖宫产率，对于其他类别的宫缩抑制剂，如钙通道阻滞剂和一氧化氮供体，信息有限，其证据尚不足以得出相似结论［48］。

3.3　椎管内麻醉下实施ECV效果最佳　本研究中关于ECV实施中使用不同麻醉方式进行比较，共纳入9篇RCT，涉及4种方式：无麻醉、静脉麻醉、椎管内麻醉、吸入麻醉，评价其对经干预胎儿转为头位、阴道分娩、术后VAS疼痛评分3个结局指标的影响。在经干预胎儿转为头位方面，使用静脉麻醉或椎管内麻醉效果优于不进行任何麻醉镇痛；在阴道分娩方面，不同麻醉方式之间的比较无差异；在术后疼痛评分方面，使用静脉麻醉或椎管内麻醉效果优于不进行任何麻醉镇痛。经干预胎儿转为头位、阴道分娩2种结局指标排序概率结果均显示，使用椎管内麻醉效果位于第1位，因此成为最优麻醉方式的可能性最大。相反，不进行任何麻醉镇痛的整体效果最差，因此最不可能成为最优选择。

实施ECV时的腹部疼痛常使臀位妇女产生紧张、焦虑甚至是恐惧的心理，从而导致其腹壁紧张度增加，影响ECV的成功率。因此，实施ECV时进行麻醉可降低术中疼痛，消除妇女的紧张情绪，并促使腹壁及子宫松弛［49］。有Meta分析显示，使用椎管内麻醉、静脉麻醉、吸入麻醉后ECV成功率均明显高于不使用麻醉的对照组，ECV相关疼痛评分（VAS评分）有显著降低［4］。也有研究表明，椎管内镇痛后孕妇疼痛评分与剖宫产率均降低，且ECV术后胎儿转为头位的比例较高［50］，本研究结论与之一致。

3.4　本研究的局限性及展望　本研究存在一定的局限性，主要体现在：（1）纳入本研究的36篇RCT均报告随机分配的方法，但部分研究未对分配方案隐藏，有可能增加Meta分析研究间异质性。（2）部分结局指标如新生儿Apgar评分，因纳入原始研究中报告较少或测评时间及方法存在差异而未被纳入分析，后续网状Meta分析的结局指标有待进一步完善，因此还需纳入更多原始研究证据以证实其结论。

网状Meta分析结果显示，孕晚期单胎臀位孕妇可在医生指导下通过艾灸/刺激双脚至阴穴，从而增加臀位倒转为头位可能性；采用体位进行管理的有效性尚未有充分证据支持。实施ECV需在有条件进行急诊剖宫产的机构进行，过程中需对母婴生命体征进行严密监测，且使用β2肾上腺素受体激动剂抑制宫缩或进行椎管内麻醉可提高ECV成功率。此上结论能够为孕晚期臀位/横位孕妇胎方位的矫正提供有力循证依据，促进临床实践的科学性和规范性。

本文无利益冲突。

参考文献略

本文来源：王雪岩，田金徽，张莉，等. 不同干预措施对胎儿臀位/横位孕妇母婴结局影响的网状Meta分析［J］. 中国全科医学，2023，26（21）：2647-2658. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0627.（点击文题查看原文）