非典型de Winter's T波

Friday, February 10, 2023

What is the ECG Diagnosis?

心电图诊断是什么?

为了训练心脏科深度卷积神经网络，我在阅读心脏科心电图时看到了这个ECG。我没有任何关于这个病例的临床信息或任何其他相关的心电图，但我想把它贴在这里，因为它很有趣，而且是发病相关的。

这是什么?

近端LAD闭塞。

首先，V2-V4存在超急性T波。在此之前是STD，是de Winter's T波，尽管有些不典型。伴有轻微STE的aVL也有超急性T波。在II、III和aVF中有对应性的ST压低:它比aVL中的STE更明显，但这是一种常见的情况。下壁ST段压低并不意味着下壁心内膜下缺血;它通常与高侧壁透壁缺血(OMI/STEMI)对应性。

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MY Comment by KEN GRAUER, MD (2/10/2023):

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有经验的提供者能够立即识别ECG解释中的某些模式。在这些模式中有 de Winter T 波——这就是Dr. Smith 选择今天的病例ECG的原因。

由于该实体的重要性，我们将继续定期审查我们提交的案例(参见May 2, 2019 的帖子-以及其他许多帖子)。

De Winter T波:

在 2008 — Robert J. de Winter 及其同事 (Drs. Verouden, Wellens, and Wilde) 向《新英格兰医学杂志》 (N Engl J Med 359:2071-2073, 2008) 提交了一封致编辑的信。 他们描述了一种“新的ECG模式”，没有ST抬高，表明近端LAD(左前降支)冠状动脉急性闭塞。

• 作者在1532例急性前壁心肌梗死患者中的30例(约2%)中发现了这种模式。在所有病例中心导管都证实了LAD闭塞——约50%的患者有“包绕”LAD。左主干无闭塞。
• 这是作者对新的ECG模式的原始描述:“在V1 - V6导联中，ST段在J点处显示1-3mm的上斜STD，而不是标志性的ST段抬高，继续形成高的正向对称T波”。
• QRS波通常不增宽(或不超过最小增宽)。
• 大多数患者还表现为aVR导联ST段抬高1- 2mm。注:为了说明目的，我从de Winter等人发表在2008年的NEJM引文中的原始手稿中改编了Figure-1。

Figure-1: de Winter T 波，由Robert J. de Winter等人发表在N Engl J Med 359:2071-2073, 2008. 图中显示的8例患者的心电图是在症状出现后26至141分钟内获得的(参见文本)。

在他们2008年的原始手稿中，de Winter等人继续描述了以下额外的特征:

• “尽管高而对称的T波被认为是一种短暂的早期特征，它会在心前导联中转变为明显的ST段抬高，但在这组患者中，这种新模式是静态的，从第一次ECG一直持续到导管前ECG。”
• 高钾血症不是这种ECG模式的一个促成因素(即，这些患者入院时血清K⁺水平正常)。 

NOTE: 从技术上讲，2008年de Winter等人所描述的de Winter T波模式不同于简单的“超急性”前壁T波的发现，因为心电图显示的严格de Winter T波模式持续一个小时或更长时间，直到“罪犯”LAD血管重新灌注。

• 正如我上面所注意到的(如图1所示，从de Winter手稿中提取的ECG示例所示)-所有6个胸部导联都应涉及严格的de Winter模式，大多数导联显示J点数mm的上倾型STD和巨大的T波。

我对De Winter T 波的观察:在过去的十年里，我在众多国际ECG论坛上观察了数百例新的心脏症状患者的de Winter-样T波。

• 许多(大多数)病例不符合“de Winter T波”的严格定义——因为可能涉及的胸导联少于6个——在许多胸导联中，J点ST压低通常是最小的(如果存在的话)——而且，表现出巨大T波的导联数量有限。
• 在我观察到的许多病例中，心电图变化在再灌注之前不是“静态的”(正如de Winter等人在2008年最初报道的那样)。然而，导管随访几乎在所有病例中都常规证实LAD闭塞。我对这一现象的“看法”:我相信有一系列ECG的发现，在新发心脏症状的背景下，可以预测急性LAD闭塞是病因。我怀疑，在很大程度上，心电图上看到的东西很大程度上取决于在获得心电图的过程中什么时候得到的。
• 虽然这些患者中的许多人没有表现出“真正的”de WinterT波(因为他们的心电图模式在冠状动脉血管成形术进行再灌注前不会保持静止)——为了及时识别急性OMI的实际目的——我认为(=我的观点)是否存在“真正的”de WinterT波模式与简单的“超急性”T波(de Winter型)并不重要。 

关于今天的案件:

为了清晰起见，我在Figure 2中再现了今天病例中的心电图。将ECG #1中的胸部导联ST-T波表现与Figure 1所示的de Winter原始手稿的示例示踪进行比较，ECG #1显示出一些非典型特征:

• Figure 2中极高的T波仅限于3个导联(即导联V2、V3、V4)，而不是更多的导联，如Figure 1所示。
• 在今天的病例中，胸部导联显示最突出的T波(=V2) -没有显示任何J点STD。事实上，ECG#1的胸导联没有一个显示真正的J点移降。相反，不是J点下移导致ST段快速上升，而是ST段下垂(V3、V4、V5导联中的红色箭头)。
• 总结: ECG #1 不满足“STEMI”的标准——因为ST段抬高不够。它并不完全符合2008年对 de Winter T波的原始描述。也就是说，根据Dr. Smith 的说法，在胸痛患者中仍然应该很明显，急性LAD近端闭塞必须被假设，直到证明不是这样! 

Figure-2: 我已经标记了今天病例的初始心电图。(为了提高可视化效果，我使用PMcardio对原始心电图进行了数字化处理)

Steve Smith 

at 12:01 PM

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