病例高血压病例报告

作者：龙泽园社区卫生服务中心 陈杰医生

一、一般状况

性别: 男

年龄:65 岁

BMI:26

SBP/DBP:180/110 mmHg

TC/HDL/LDL:4.8 mmol/L ;1.0 mmol/L ;3.34 mmol/L

血糖:7.5 mmol/L

吸烟史: 吸烟 10 年，每日 20 支左右。

饮酒史: 饮酒 8 年，白酒 2 两

二、病史

现病史：患者自八月份无明显诱因出现头晕 2 周，与体位不相关，无耳鸣、听力下降，无肢体活动不利，无意识障碍、视物模糊，无吞咽困难、饮水呛咳，偶有颞顶部疼痛，无呕吐，头晕呈阵发性，晨重，休息后好转。患者自发病，睡眠差，可平卧入睡，无少尿、泡沫尿。

既往病史：确诊高血压 20 年，长期口服缬沙坦胶囊 80 mg qd, 糖尿病 8 年，阿卡波糖 100 mg tid, 血糖空腹 7-8 mmol/L，餐后 10-11 mmol/L，血脂偏高 5 年，不规律用药。无药敏史，手术史。平时不爱运动，喜咸，油腻饮食。无胃溃疡等病史。

生活不规律。

家族史：父母早亡，死因不详。

三、体格检查

BP:180/110 mmHg，双上肢血压对称。

一般情况：神清语利，查体合作，口唇无发绀。

头颅无畸形，双眼震颤（－），瞳孔居中，光反射灵敏，鼻唇沟无偏斜，口角对称，伸舌居中，颈无抵抗，双侧颈动脉、腹动脉等无杂音，心率 78 次/分，无杂音，双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音。腹部无包块，双下肢无水肿。四肢肌力 V 级，肌张力正常，生理反射正常，病理反射阴性。足背动脉搏动可及。

四、EKG

心电图：窦性心率

五、影像学检查

胸片：肺纹理增多

颈动脉超声：多发混合回声斑块

六、实验室检查

生化：TC/HDL/LDL:4.8 mmol/L;1.0mmol/L;3.34 mmol/L

血糖:7.5 mmol/L

糖化：7.8%

2 H-pg：11.3 mmol/L

BUN：4.85 mmol/L

Cr：78μmol/L

尿常规：正常

同型半光氨酸：8μmol/L

七、诊断

原发性高血压 3 级（极高危）、2 型糖尿病、高脂血症、超重

八、问题评估

1、原发性高血压：血压有波动，病情不平稳

2、2 型糖尿病：血糖不达标

3、高脂血症：结合病史，血脂不达标

4、超重

九、治疗

调整并监测血压：在缬沙坦 80 mg qd 基础上，联合氨氯地平 5 mg qd。

降糖：阿卡波糖基础加用二甲双瓜 500 mg tid, 并监测血糖

降脂：阿托伐他汀 20 mg qd。

抗血小板：阿司匹林 100 mg qd。

生活方式：低盐低脂糖尿病饮食，适量运动，戒烟、限酒，规律生活，劳逸结合。

十、随访

【2 周后随访】

患者头晕好转。

血压：126-130/74-76 mmHg,

心率：76 次/分

血糖 FBG：6.6 mmol/L

2 H-PG：8.6mmol/L

生活方式：低盐低脂糖尿病饮食，适量运动（每周运动 5 次，每次 30 分钟），戒烟、限酒，规律生活，劳逸结合，不熬夜。规律服药。

【1 月后随访】

患者一般情况可，无头晕、头痛，无夜尿增多。

血压：120-124/72-74 mmHg

心率：74 次/分

BMI：24

生活方式：低盐低脂糖尿病饮食，适量运动（每周运动 5 次，每次 30 分钟），戒烟、限酒，规律生活，劳逸结合，不熬夜。规律服药。

【3 月后随访】

患者一般情况好，神清，精神佳

血糖，血压，正常范围

复查：血脂 TC3.68 mmol/L

LDL-C2：45 mmol/L

TG：1.98 mmol/L

生活方式：低盐、低脂、糖尿病饮食，规律运动，不吸烟，不饮酒

睡眠可

服药依从性：佳

十一、用药体会

1、高血压、糖尿病、高脂血症患者三高共管齐达标。

2、患者依从性很重要。

3、糖尿病、高血压患者，氨氯地平与缬沙坦联合是良好的选择。

5、生活方式不容忽视。

6、季节变换需关注血压。

北京宣武医院心内科 褚熙专家点评：

血压高合并多种危险因素使心脑血管疾病的患病风险大大提高。应加强对患者的教育，使其应明确：

1、高血压可导致多种并发症的发生，因此应积极控制血压，对单药治疗效果不佳者可联合用药；

2、危险因素的控制及达标可显著降低心脑血管疾病风险，应严格血脂、血糖达标；

3、应定期复查，及时调整治疗方案。

点评专家：



北京宣武医院心内科医学博士、主任医师、硕士研究生导师

曾在美国杜克大学、爱荷华大学深造

主要从事动脉粥样硬化临床及机制研究、慢性病健康管理；

发表 SCI 论文、核心期刊论文 30 余篇 ;

承担国家级及省部级科研项目10 余项，撰写学术专著 4 部 ;

2017 年获第一届「国之名医﹒青年新锐」称号；

2020 年获第七届「北京优秀医师」称号。

中华医学会健康管理学分会常务委员 ;

中国康复医学会心血管病专业委员会委员 ;

北京健康教育协会心血管分会副主任委员 ;

北京医师协会健康管理专家委员会常务副主任委员。