病例第26轮长征疑难肿瘤MTB | 深入解析非常见BRAFV600E突变肿瘤的特征、机制及治疗方案

2月22日，第26轮长征疑难肿瘤分子肿瘤专家委员会（Molecular Tumor board，MTB）在长征医院如期举行。MTB是一种多学科协作的模式，整合多样化的患者信息，从分子层面讨论晚期肿瘤患者的治疗问题。长征医院MTB会议由海军军医大学附属长征医院肿瘤科臧远胜主任团队领衔发起，以研讨疑难肿瘤患者最佳治疗方案为特色，以提高疑难肿瘤患者治疗远期效果、为患者赢得生存获益为目标。本次MTB讨论的两个病例分别由临床专家焦晓栋教授和王湛教授带来，同时参与本次讨论的有分子生物学专家朱明骏博士、张思奇博士，生物信息学专家张丁博士以及众多肿瘤科临床医生。

案例一：

患者基本病情：

患者女性，54岁，2019年4月发现左侧乳腺肿物，考虑乳腺癌，于2019-04-06行左乳癌根治术，术后病理：中级别导管内癌，伴局灶浸润，浸润范围1×0.8cm，乳头见癌累积，残腔内见癌残留，腋窝淋巴结(0/12)未见癌转移。免疫组化： calponin-，CK5/6-，Ki67约30%+，ER约90%+，PR约50%+，HER2-。 2019-04-20行21基因检测提示RS评分14分。术后行TC方案化疗6周期，后口服托瑞米芬并规律复查；

2021年4月复查发现可疑骨转移；

2021-06-30 PET-CT：T10椎体、右侧第5前肋局部固执密度不均， FDG代谢增高，考虑转移可能；两肺多发小结节，部分代谢增高，考虑转移，较2019-04-13纵隔新增肿大淋巴结， FDG代谢增高，转移不除外；

2021-07-06行BRCA基因检测提示BRCA2杂合变异， 2021-07-10再次骨活检病理：椎体转移性癌，考虑乳腺来源，CK局灶+，CK7 +++，GATA3 +++，ER 65%弱+，PR 5%中+，HER-2 -， Ki-67 10%+。

2021-07-22开始予爱博新联合氟维司群、OFS、唑来磷酸治疗， 2021-09-13复查见右肝病灶较前稍增大，2021-09-17行肝穿刺活检病理：肝穿刺组织考虑乳腺来源。GATA3 ++， ER-、PR-、HER2-、AFP-、HEP-。遂于2021-09-22至2022-12-16行TP方案化疗5周期，具体方案：多西他赛120mg vd d1+顺铂30mg vd d1-4，q3w。期间疗效评价稳定;

2021-12-30于外院就诊行ctDNA检测提示BRCA2胚系变异。于2022-01-06开始口服奥拉帕利 至2022年7月，期间2022年5月复查提示肝脏病灶较前增大，因疫情影响未改变用药;

2022年8月再次于外院复查，2022-08-23胸部CT增强：左乳术后，两肺多发转移可能，胸椎多发骨质致密，左侧部分肋骨、胸骨骨质密度欠均匀。2022-08-23腹部增强CT：肝脏弥漫性转移可能，所示椎体及双侧部分肋骨多发骨转移。2022-08-25骨扫描：全身多发骨转移。2022-08-29脑MR增强：脑内多发转移，颅骨及部分颈椎骨质信号异常伴强化，考虑转移。颈部增强CT：颅骨、椎体及胸廓组成骨多发致密影，转移可能，左侧锁骨区多发小淋巴结。

2022-09-06开始予阿贝西利联合来曲唑。2022年9月当地医院复查血检提示转氨酶升高、胆红素升高、血小板减少，予护肝、退黄、升血小板、输血小板等对症支持治疗，偶有出现牙龈出血、皮下瘀斑，2022-10-04于外院复查血检：胆红素39.3U/L，谷氨酰氨基转移酶141.1U/L，血小板3×10^9/L，白细胞2.48×10^9/L；

2022-11-17入我科治疗。

基因检测结果汇总：

讨论问题：

1、BRAFV600E突变乳腺癌的靶向治疗

2、BRAF抑制剂治疗非常见BRAF突变肿瘤的疗效

分子生物学分析（分子生物学家朱明骏）：

1. BRAFV600E突变乳腺癌可尝试BRAFi±MEKi双靶联合治疗

2002年，BRAF突变（ BRAF V600E）首次被发现与肿瘤的发生发展相关，在包括黑色素瘤、结直肠癌、甲状腺癌和卵巢癌等多种肿瘤中过表达。根据 AACR Project GENIE Consortium 数据库，仅 1.38% 的乳腺癌患者中携带BRAF突变，而 BRAF V600E 仅占 0.11%。在燃石数据库中，其检出率为1.08%，以上数据提示BRAFV600E变异在乳腺癌中较为少见^1,2。在包括非小细胞肺癌、结直肠癌、黑色素瘤等多癌症数据中，BRAFV600E突变与患者不良预后有关^3-5。

治疗方面，基于NCI-MATCH 、ROAR 以及X2101等研究，2022年6月FDA加速批准达拉非尼（Tafinlar）联合曲美替尼（Mekinist）用于携带BRAF V600E突变、不可切除或转移性实体瘤的6岁及以上儿童和成人患者，然而，本次获批基于3个临床试验中观察到的临床疗效和安全性数据，均未包括乳腺癌⁶。一例多线姑息治疗后检出BRAFV600E的乳腺癌患者获益于达拉非尼联合曲美替尼治疗，最佳疗效CR，获得9个月的无进展生存期⁷。 另有1例BRAFV600E合并PIK3CA H1047R突变的乳腺癌患者采用达拉非尼联合曲美替尼治疗，病情得到缓解，但治疗8周后进展停药，12周后死亡⁸。维莫非尼作为另一种FDA获批的BRAFi，亦有单药和联合化疗报道。PFS分别为19个月和4.4个月^9,10。

2. 非常见实体瘤中针对BRAFV600E靶向治疗研究展现积极获益

BRAFV600E最常见于甲状腺癌(40.9%)、甲状旁腺癌(31.8%)、黑色素瘤(26.1%)、朗格汉斯细胞组织增多症(25.7%)和头颈部癌(14.3%)。NCI-MATCH研究H组将黑色素瘤、甲状腺癌或结直肠癌患者被排除在该研究外；非小细胞肺癌患者随后被排除在方案修正案之外¹。因此，除以上常见实体瘤外，非常见实体瘤的BRAFV600E突变治疗情况值得关注。

治疗方面：NCI-MATCH研究 H组、ROAR研究和VE-BASKET研究是三大纳入BRAFV600E队列的精准医学研究，其中NCI-MATCH研究H组结果显示，ORR为38％，mPFS为11.4个月¹¹；ROAR研究1）针对晚期BTC队列：ORR（研究者 vs 独立审查委员会）：51% vs 47%，两组均为PR。DCR为91% vs 82%。mPFS：9个月（95% CI 5–10），mOS：14个月¹²；2）针对胶质瘤队列：LGG:ORR=69%/HGG:ORR=39%¹³。但是需要注意的是由于乳腺癌中BRAFV600E突变的罕见性，相关队列均未纳入乳腺癌的患者。

生物信息学专家（生物信息学家张丁）：PIK3CA是负责细胞生存的信号通路，属于旁路激活，不属于RAF/MEK通路。该基因突变在结直肠癌中有case报道，可能是BRAF抑制剂的耐药机制，对于该患者维持长期PFS并不乐观，建议加强血液学监测频率。

临床团队分析和方案选择（焦晓栋教授）：

结合基因检测结果，患者2022年12月起使用达拉非尼联合曲美替尼靶向治疗；影像学方面，患者22年11月18日来院检查影像学结果显示肝脏弥漫性病变，肝功能结果异常，肝脏右叶靠近肾脏位置有大片低密度区，类肝硬化表现。2023年1月31日复查CT示肝脏弥漫性病变明显明显改善。肿瘤标志物方面，CA15-3从300下降到121，CEA从33.79下降到2.79，处于正常范围内。患者的全身状况在改善，血小板回到正常状态。目前治疗处于有效状态，后续PFS有待评估。

其他临床专家观点：

柳珂教授：本案例从雌激素受体阳性转为三阴性乳腺癌，提示在乳腺癌中激素受体表达异质性较高，既往研究表明，原发灶与复发灶ER变化率为7%~25%¹⁴，PR变化率为25.8%，HER2变化率为14.4%¹⁵。因此对二次转移的活检，三个靶因子的检测较为重要。在现有治疗有效基础上，如果PD-L1表达阳性，可在后续治疗中考虑以吉西他滨为基础的方案联合免疫治疗。

王湛教授：免疫治疗对患者的身体状态有一定要求，为达到患者病情的长期控制，可以在身体耐受情况下可以考虑联用免疫治疗。这涉及治疗关口的前移，有待更多乳腺癌临床研究证实，肠癌中针对BRAFV600E突变，达拉非尼+曲美替尼联合免疫治疗的方案取得不错的有效率和较长的控制时间¹⁶。

段晓鹏教授：对于免疫治疗可评估的标记物有TMB/MSI/PD-L1等，该患者TMB=1.99个突变/Mb，MSS，现有数据看BRAF和MEK联用PD-1疗效提升比较有限，但肠癌中EGFR和BRAF联用PD-1有较为不错的ORR¹⁷。在信号通路中，EGFR处于相对上游的位置，而MEK在MAPK信号通路中处于相对下游的位置，抑制MEK对整个MAPK信号通路抑制较强。在TMB较低情况下，BRAF驱动能力可能较强，对BRAF和MEK联合治疗响应较好。由于没有过多抗原可供呈递，并且MEK抑制剂抑制BRAF致癌驱动突变上调PD-L1表达¹⁸，因此结合靶向联合免疫副作用较大这一因素，是否联合免疫，在正负向因素均有的情况下需要慎重考虑。

陈诗绮教授：对于该患者，各线靶向、化疗、内分泌治疗PFS均较短，检出BRAFV600E突变后靶向治疗获益明显，说明通过大panel基因检测明确患者基因突变背景具有重要意义。加入免疫治疗可能产生其他不良反应，可以在后续治疗中再行考虑。一方面目前双靶治疗效果较好，另一方面，三阴性乳腺癌只在新辅助治疗中具有可以不考虑PD-L1表达的免疫治疗适应症¹⁹，而在晚期患者中只有PD-L1表达＞10的患者的亚组疗效上有统计学差异²⁰。

焦晓栋教授：结合既往文献报道，靶向治疗后续将面临耐药的考验，该患者在前线治疗中还有很多包括免疫治疗和化疗在内的手段有待使用，因此在耐药前和身体状况尚佳的情况下后续时间节点加入其他治疗方案值得讨论和关注。目前没有使用免疫治疗的原因，一方面是考虑骨病灶存在骨髓抑制的风险以及肝脏病灶作为免疫豁免器官的疗效，另一方面免疫联合TKI的不良反应存在疑虑，在本次文献回顾中针对不良反应已经得到部分的解答，主要疑问还在于对肝脏病灶的控制。

臧教授总结：

1. 该案例体现了肿瘤的时间异质性和空间异质性

该患者从初治无基因突变到后线治疗上BRAFV600E的检出体现了时间异质性，而从空间异质性上来说，不同部位病灶同时穿刺，经同一家企业检测，检出不同的结果。而强驱动基因引起的病灶进展可能是肿瘤负荷最大的来源，因此也对基因检测企业在标本选择和运输过程的规范化提出了很高的要求。

2. 后续治疗的选择上可考虑延后采用免疫治疗

在既往的经典药物靶点和免疫疗效预测指标中，例如针对EGFR/ALK等靶向药物，瀑布图的区分度相对较小^21-23。这是因为以EGFR为代表的突变在非小细胞肺癌中较为常见且具有较强的优势，同时该癌种的本底状态也相对较为干净。但在小细胞肺癌这种同属于肺癌的疾病中，虽然其具有较高肿瘤突变负荷(TMB)²⁴，但通过TMB预测免疫治疗的效果相对较差^25-27。对于本案例中的BRAF变异，通过观察达拉非尼联合曲美替尼靶向治疗晚期胆管癌的瀑布图¹²，可以看出其疗效的区分度相对较大，初步推测不同病人对BRAF抑制剂的响应效果也具有较大的差异。从本科室既往病人的治疗情况来看，一例同时具有TMB-H和BRAFV600E突变的甲状腺癌患者，在一线治疗中从TMB-H的角度出发接受帕博利珠单抗治疗，但遗憾的是后续疾病继续恶化。在二线治疗时，患者采用达拉非尼和曲美替尼联合治疗，获得了可观的疗效，PFS超过2年。从文献报道来看，影响免疫治疗疗效的因素相对较为复杂。结合目前肝脏病灶退缩也比较彻底的情况，采用双靶治疗的方案，有望获得长时间的PFS获益。此外，影像学证据显示肝脏病灶有所缩小，同时双靶治疗已经证明可以维持较长的反应时间。因此，进一步加免疫治疗获益可能会受到限制。从现有的三阴性乳腺癌后线免疫治疗证据来看^28,29，在三阴性乳腺癌后线的多种治疗方案中，免疫治疗的治疗效果并非最佳。

3. 积极随访和PD-1/抗血管生成药物联合治疗是后续治疗的关键

对患者而言，后续治疗方案仍然有限，考虑到既往肿瘤标志物升高明显，而进行高频影像学监控可能存在难度，因此可以结合肿瘤标志物监控每月随访。如果肿瘤标志物出现抬头趋势，结合影像和新方案的调整有望帮助患者获益。鉴于患者曾做过化疗/PARPi/内分泌等多种治疗，后续治疗方案可考虑从抗血管生成和免疫治疗入手，一方面本科室和其他中心既往开展的研究提示低剂量抗血管生成药物和免疫治疗有联合作用^30,31，既往研究也提示抗血管生成单药进展加入PD-1抑制剂³²或PD-1抑制剂单药加入抗血管生成药物可以逆转耐药³³，我个人认为，在进展后不停用双靶治疗基础上，加入PD-1和抗血管有望改善PFS，是下一阶段治疗选择的关键。

案例二：

患者基本病情：

患者鲍某，男性，67岁；2018年2月初无明显诱因下出现阵发性肺部疼痛伴嗳气，腹痛定位不明确，进食后腹痛加剧，平卧后腹痛加剧，坐立后腹痛无缓解，无放射痛。否认腹泻黑便，否认胸闷胸痛，否认发热乏力，否认反酸呕吐。患者未予重视，未及时就医，期间饮食仍然油腻，仍大量饮酒。3月初自觉腹痛加剧，于当地医院查胃镜提示，窦体交界区大弯侧可见一溃疡。大小2.5*2.0 cm，覆白苔，周边粘膜聚集；病理提示，慢性胃溃疡，周边粘膜腺体重度异型增生，可疑癌变。

2018-03-16于外院在全麻下行根治性远端胃切除术。术中所见肿瘤位于胃体大弯近胃窦处，直径3cm左右，浸润溃疡性，突破浆膜层，胃周第3、6、8组可及肿大淋巴结，探查肝脏、胰腺、脾脏、盆展腔未及明显异常。木后病理诊断：“胃体大弯侧近胃窦处”管状腺癌2级，(浸润溃疡型，3*3*0.5cm)，侵及浆膜层。大弯淋巴结(2/9)见癌转移。患者术后恢复可，予出院。

2022年8月患者出现大便带血，伴腹泻，无腹痛。于舟山定海广华医院行肠镜检查，示：距肠缘10cm见一直径约3cm降起肿块，表面充血水肿。形态欠规则，并见凹陷溃疡，质脆，活检易出血。余所见肠粘膜正常，无充血糜烂。无溃疡、息肉、肿腐及异常隆起，血管纹理清晰，肠腔内无血迹。病理提示：(直肠)恶性肿瘤，倾向低分化腺癌。

2022-08-22于杭州树兰医院就诊，排除禁忌后于2022-08-25行腹腔镜下直肠癌根治术+末端回肠襻式造瘘术。术后标本检查与诊断。1.(直肠)结合病史及免疫组化标记结果，符合转移性胃低分化腺癌。大小3.5*2.5*1.8cm。上侵及直肠粘膜层，下侵及直肠外膜下层，脉管累犯(+)，神经累犯(-)。2.自检上切缘，选检(下切缘)，阴性。3.自检肠周淋巴结（6/19）枚，见癌转移，另见癌结节两枚。于2022-09-22行Port静脉输液港置入术，于2022-09-23日起行3周期FOLFOX方案化疗，具体剂量，奥沙利铂100mg静滴d1+亚叶酸钙0.7g静滴d1+氟尿嘧啶3.5g微泵46h。q2w(第2周期起奥沙利铂加量至150mg)。今为继续治疗来我院就诊，门诊以“结肠癌术后”收入院。患者自患病以来，精神状态(良好)，体重(无明显变化)，食欲（正常)。大、小便（正常）

基因检测结果：

l l测得BRAF V600E突变、PBRM1 G176Mfs*25突变、SOX9 T460Afs*11突变、TP53 D208*突变等

讨论问题：

1、胃癌中BRAF V600E突变意义？

2、TP53突变意义

分子生物学分析（分子生物学家张思奇）：

1. BRAFV600E突变胃癌的靶向治疗的临床证据较为有限

胃癌患者中BRAF属于较低突变比例的基因，其突变型患者占2.9%。根据TCGA数据库报道BRAF基因在胃癌中的变异比例为5.4%，均无BRAF V600E突变的报道，而在文献中，V600E变异的胃癌患者约占胃癌患者的0%-7.27%³⁴。

治疗方面：FDA加速批准达拉非尼联合曲美替尼治疗BRAF V600E突变实体瘤，其批准基于的三项临床试验中，NCI-MATCH H组未纳入胃癌患者，但是有11例胃肠道肿瘤患者¹¹，ROAR研究同样也没有包括胃癌患者³⁵。维莫非尼治疗BRAF V600非黑色素瘤的实体瘤的篮子研究中有1例胃食管癌患者，接受治疗后PD³⁶。

2. BRAF/MEK 抑制剂和免疫检查点抑制剂联合治疗泛癌种治疗证据有限

三项在黑色素瘤中开展的随机对照试验结果显示，每一项在PFS方面都产生了数字相似的结果，只有IMspire150试验显示PFS有统计学意义的改善³⁷。一项康奈非尼联合西妥昔单抗及纳武利尤单抗治疗微卫星稳定（MSS）、BRAF V600E转移性结直肠癌的Ⅰ/Ⅱ期研究。共入组26例患者，22例患者可评价。ORR为50%（95%CI，28%-72%），DCR为96%（95%CI，77%-100%），mPFS为7.4个月（95%CI，5.6个月-NA）。mOS为15.1个月³⁸。

3. 三氧化二砷可拯救TP53结构性突变的抑癌活性

TP53突变是胃癌中最普遍的遗传改变之一，现今报道中TP53在胃癌中突变概率约为40%-70%³⁹。TP53结构性突变导致P53蛋白无法正常折叠，而三氧化二砷可以复活结构性突变的抑癌蛋白p53，恢复其抑癌活性，细胞系研究也证实，三氧化二砷对具有结构性突变p53的癌细胞系显示出明显更强的杀伤力⁴⁰。但是该患者为TP53 p.D208*（截短性突变），不属于结构性突变。

4. 一线免疫联合治疗胃癌的临床研究提示可能获益

卡瑞利珠单抗联合低剂量阿帕替尼和SOX在晚期G/GEJ腺癌一线治疗中显示出较高的安全性和有效性⁴¹。在LEAP-015试验的安全性Run-In期（第1部分），仑伐替尼+帕博利珠单抗+化疗安全性可控；研究观察到仑伐替尼+帕博利珠单抗+化疗的初步抗肿瘤活性（ORR, 73%；DCR 93%）⁴²。

临床团队分析和方案选择及评价（临床专家王湛教授）：

针对BRAFV600E患者，靶向和免疫治疗是两个主要选择，由于该胃癌患者前期化疗效果并不理想，持续进展，因此后续优先考虑针对该靶点进行靶向治疗。对于双靶方案，在胃癌中尚无有效病例，而肠癌中治疗有效率也较为有限。所以在后续治疗中加入免疫治疗，成为考虑方向之一，其相关理论基础主要包括：乙酰化和BRAF抑制有可能诱导DNA损伤，从而增加突变的发生和微卫星不稳定性，该机制已在前期基础研究中得以证实。目前已有研究在肠癌中显现一定疗效，因此最终选择双靶（维莫非尼+西妥昔单抗）＋免疫进行治疗。患者22年11月用药后受疫情影响暂未评估，有待进一步跟踪确定疗效情况。

其他临床专家观点：

凌妍教授：该患者采用的是双靶联合免疫治疗，如果结合肠癌中IMPROVEMENT研究，可以考虑在胃癌中加入化疗，采用免疫+靶向+化疗的模式。

王湛教授：在方案中未加入化疗，一是因为患者对化疗耐受比较差，现方案使用时已出现发热等不良反应症状；二是尝试新的治疗方法和手段，胃癌后线治疗时体能状况相对较差，chemo-free方式有可能具有更大的适应人群。所以整体上出于平衡疗效和不良反应的考虑，排除了加入化疗这一治疗方向。

臧教授总结：

1. 后续治疗是否加入化疗还没有明确结论

IMPROVEMENT研究结果提示，5-FU的加入对调控免疫微环境和起到化疗的协同作用有重要影响。目前的数据显示，双靶加免疫治疗是一个相对理想的选择。后续可结合随访结果对疗效进行评估，如果治疗效果良好且肿瘤残余较少，目前的方案可以继续维持。但如果肿瘤残留较多，而且在不增加患者经济负担的情况下，可以参考其消化道肿瘤来源，考虑加入化疗。

2. 临床医生提升病理基本功很有必要

对于临床医生来说，提高免疫组化等病理相关基本功是非常必要的。例如，本案例如果能够通过病理报告判断其来源于胃，这有助于医生提高基本的判断能力。在妇科领域，胃癌的转移可能会种植到卵巢等器官。而对于男性来说，它可能会种植到直肠或表现为淋巴结的肿大，两者并不完全一致。

3. NGS报告具有重要价值

胃癌驱动基因的检测是通过逆向筛选还是药物治疗刺激得到的，NGS的普及和发展将有望进一步解析这一问题。随着NGS的发展，有望像肺癌EGFR-TKI耐药一样，绘制BRAF突变下的耐药机制图谱，这将有助于全面解析这一问题。因此，一线临床医生应该努力掌握解读NGS报告的技能。

会议总结：本次MTB研讨会共讨论了两个值得临床思考的BRAFV600E突变案例，该突变在乳腺癌和肠癌中均不是常见癌种，结合我科既往篮子理论研究中的积累开展创新治疗。案例一为一例BRAFV600E突变的乳腺癌患者，多线治疗后通过NGS检测，创新性运用达拉非尼联合曲美替尼进行治疗，治疗效果较为可观，通过MTB讨论进一步明确了这一非常见癌种中的后续治疗方案；案例二是一个携带BRAFV600E突变的胃癌患者，FOLFOX方案进展后采用维莫非尼+西妥昔单抗联合免疫进行治疗，有望在后续治疗评估中取得良好获益。