文献分享：术中OCT助力可视化青光眼手术
一眼万年_连仲 已点赞关键词：术中OCT 小梁切除术 Ahmed青光眼引流阀植入术 滤过泡针刺分离术 滤过泡加固术 手术时间 手术安全性
目前，全球约7000万人口患有青光眼，其中约10%会导致双目失明，因此，青光眼在全世界是导致不可逆性失明的主要原因。
降眼压是目前唯一被证明的，治疗青光眼的有效方法。降眼压的具体方法包括：降眼压滴眼液、激光小梁成形术和手术治疗等[1]，上一期我们提到术中OCT在内路小梁切开中的应用，在其他青光眼手术治疗中，术中OCT还能发挥什么重要作用呢？请看今天的文献分享。
一：术中OCT下的小梁切除术
首先我们来看术中OCT下的小梁切除术。
小梁切除术是公认的抗青光眼手术，是常规青光眼治疗的首选手术方式。
这是一例开角型青光眼白内障患者，计划行白内障超声乳化 +小梁切除术。
切开巩膜，做浅表巩膜皮瓣
巩膜皮瓣提起（黄箭头），造出皮瓣后的巩膜床（红色矩形区域）
角膜侧切口（红色箭头）
角膜刀进入
（OCT图像中的高反射线）
主切口的OCT图像
内层基质移除
OCT显示深层基质组织-内部开口的缺失
侧切口注入生理盐水前后结膜囊改变
术中OCT可以看到巩膜瓣的深度、主切口、侧切口的三段式切开，深巩膜切除后小梁网的孔，手术结束时确认滤过泡。
术中OCT下小梁切除术并发症处理
小梁切除术后，随着眼部组织伤口愈合，滤过泡会出现结膜下和巩膜外纤维化，从而影响房水的吸收。临床中，大约20%的小梁切除在术后需进行滤过泡针刺分离术来修复[2]。既往医生只能通过观察是否形成弥漫性结膜滤过泡这一指征来判断手术是否成功，而对于粘连组织的离断以及结膜下巩膜床是否打开无法观察到的，只能凭经验手术。术中OCT的到来恰好弥补了这个弊端。
1.术中OCT下的滤过泡针刺分离术
Case1：患者因小梁切除术失败眼压升高，在术中OCT下进行滤过泡针刺分离术，并在术中结膜下注射丝裂霉素C
手术开始时，术中OCT显示滤过泡粘连及位置，提示滤过泡组织纤维化
手术完成时，术中OCT可见滤过泡粘连解除
水泡内形成一个很大的单一低反射腔
Case 2：患者60岁男性，小梁切除术+0.02%丝裂霉素C后，眼压32mmHg，术后10周滤过泡扁平且血管化。
术中OCT显示一个扁平的血管化滤过泡，结膜-巩膜粘连，巩膜表面及巩膜下纤维增生，滤过泡失败。在术中OCT引导下进行滤过泡针刺分离术来恢复结膜下间隙。
术中OCT显示滤过泡针刺分离术后，多个滤过泡低反射间隙形成。
在传统的滤过泡针刺分离手术中，由于医生在“盲”的状态下进行手术，会出现不同程度的并发症，影响手术效果。术中OCT能够在术前呈现滤过泡泡壁的详细视图，帮助医生准确评估纤维化的位置和程度；术中精准定位和调整针的深度，帮助医生更好地解除巩膜瓣的粘连，从而降低发生并发症的风险。
2.术中OCT引导滤过泡加固术
小梁切除术后滤过通道纤维瘢痕化，是手术失败的主要原因，因此术中可以使用抗代谢药物如丝裂霉素C（MMC），促进薄壁、无血管滤过泡的形成。但这些薄壁、无血管滤过泡后期可能产生渗漏，诱发低渗性黄斑变性、滤过泡炎及眼内炎等严重影响视力的并发症。对于出现渗漏且有可能引起并发症的滤过泡，需进行加固，保留滤过泡上皮交换术被证实是安全有效的。该手术需要既不破坏滤过泡，还要完整撕除滤过泡的薄壁上皮，手术十分精细，考验医生的技术。术中OCT实时组织成像引导保留滤过泡上皮置换最大限度地提高手术效果，缩短手术时间，提高手术精度，减少并发症。
患者，男，58岁，原发性开角型青光眼患者，7年前右眼小梁切除术。目前眼压8mmHg，薄壁无血管滤过泡，检查显示有渗漏。
在术中OCT的引导下进行保留滤过泡上皮交换。
▲术前：薄壁滤过泡，滤过泡高度高，多个囊腔
▲术中：术中OCT的指导下，去除滤过泡上皮
▲术后：滤过泡覆盖健康的结膜，滤过泡内多个囊腔
患者术后3个月复查
滤过泡呈中等高度，表面有血管，弥散的功能滤过泡
在术中OCT引导下，医生能够精准地识别和分离上皮细胞，而不会对下面的滤过泡造成任何损伤，也可以发现潜在的巩膜缺损，从而降低并发症的风险。术中OCT确保上皮的完全剥离对于防止术后眼压升高具有重要作用。
二：术中OCT下Ahmed青光眼引流阀植入术
青光眼房水引流植入物（Glaucoma Drainage Implant，GDI）是一种外滤过性抗青光眼手术装置，尤其适用于已接受过青光眼手术和接受小梁切除术可能失败的难治性青光眼患者。Ahmed青光眼引流阀是目前国内唯一批准上市的可限制性GDI。难治性青光眼患者眼部情况复杂，如伴有角膜水肿时前房情况不可见，给引流阀植入带来很大困难。术中OCT可穿透混浊的角膜成像，指导置管，避免损伤角膜损伤的同时缩短了手术时间。
该例患者角膜移植失败，引起难治性青光眼。
角膜移植失败后难治性青光眼患者术前眼前节照相
术中OCT显示角膜植片-患者周边虹膜前粘连(c)和Ahmed管的切面(d)
术中OCT可以看到导管插入切口的外部进入点(e)以及导管通过巩膜内隧道(f)
红色椭圆显示导管在前房内位置良好
术中OCT提供了一种观察巩膜内轨迹、导管进入前房及其与角膜和虹膜实际距离的方法，从而将”盲”手术转化为直接的可视化手术。
术中OCT系统能提供准确的实时术中OCT图像，这有助于提高青光眼手术的安全性和有效性。
术中OCT，将OCT直接整合在显微镜中，手术时实时对眼部组织成像。本文通过病例报道的形式展现了术中OCT在小梁切除、Ahmed 青光眼阀植入等青光眼手术中应用的潜能。术中OCT是否能减缓医生学习青光眼手术的学习曲线，是否能缩短手术时间，减少并发症的发生等，还需大样本量的临床研究证实。
科研加油站
术中OCT对滤过泡的成像建议立方扫描更全面。
术中OCT扫描类型：(a) 立方扫描 (b)5线扫描
目标扫描区域：(c)水平，蓝色水平线对应的OCT图像；(d)垂直，红色垂直线对应的OCT图像
参考文献：
[1]Weinreb RN, Aung T, Medeiros FA. The pathophysiology and treatment of glaucoma: a review. JAMA. 2014 May 14;311(18):1901-11. doi: 10.1001/jama.2014.3192. PMID: 24825645; PMCID: PMC4523637.
[2] Kirwan JF, Lockwood AJ, Shah P, Macleod A, Broadway DC, King AJ, et al. Trabeculectomy in the 21st century: A multicenter analysis. Ophthalmology 2013;120:2532‑2539
[3]Kumar, Rajesh S et al. “A Pilot Study on Feasibility and Effectiveness of Intraoperative Spectral-Domain Optical Coherence Tomography in Glaucoma Procedures.” Translational vision science & technology vol. 4,2 2. 9 Mar. 2015, doi:10.1167/tvst.4.2.2. PMID: 25767745. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25767745/
[4]Dada, Tanuj et al. “Intraoperative Optical Coherence Tomography Guided Bleb Needling.” Journal of ophthalmic & vision research vol. 11,4 (2016): 452-454. doi:10.4103/2008-322X.194150. PMID: 27994819. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27994819/
[5]Angmo D, Shakrawal J, Sihota R. Intraoperative Optical Coherence Tomography-Guided Bleb-sparing Epithelial Exchange: A Modified Approach. J Ophthalmic Vis Res. 2021 Jul 29;16(3):515-520. doi: 10.18502/jovr.v16i3.9447. PMID: 34394880; PMCID: PMC8358750. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34394880/
文献分享最后编辑于 2023-04-16 · 浏览 820
