病例疑难病历分享，请呼吸科同行发表高见。

患者因“咳嗽咳痰气促半月余心悸3天”于今天上午收入本区。(一)病例特点:

1、女 77 岁，慢性病程急性发作。

2、现病史:(患者家属代述)患者年老体弱，原有“高血压病、冠心病”病史，间断服药。平素时有咳嗽、咳瘐，活动后胸闷、心悸，3天前不慎受凉后再次出现心悸、气促，活动后明显，不能平卧休息，今天由家属送至我院门诊就诊，今为求进一步诊治，收治入院，入院症见:神清，精神疲乏，端坐呼吸，无恶寒、发热，无头晕、头痛，时有咳嗽、咳痰，咳白色浆液瘐，有心悸、气促，有夜间阵发性呼吸困难，无恶心、呕吐，双下肢轻度浮肿，纳寐欠佳，小便偏少，大便正常。舌暗淡胖，有瘀斑，苔稍白腻，脉沉涩，

3、既往史:否认肝炎、结核、疟疾病史，高血压史、冠心病史，否认糖尿病、脑血管疾病。精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，无，预防接种史不详。

4、T36.5℃，P97次/分，R30次/分，BP121/61mmHg指脉氧70%(未吸氧)

一般情况:神清，精神疲乏，贫血面容，呼吸促，查体合作，对答切题。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅五官端正，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.25cm，对光反应良好。咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺不大，无颈静脉怒张。胸廓呈桶状胸，双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿啰音。心率 97 次/分，偶发不齐，主动脉瓣膜听诊区可闻及第二心音亢进。腹平软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛及反跳痛，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢轻度浮肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

5、舌暗淡胖，有瘵斑，苔稍白腻，脉沉涩。

6、辅助检查:2023-04-03急查白细胞数结果:27.5310^9/L;红细胞数结果;2.8410^12/L;血红蛋白浓度结果:52.00g/L;红细胞压积结果;20.40%;血小板数结果;86.0010^9儿。肌钙蛋白结果:0.024ng/mL。N末端脑利钠肽前体结果:1691pg/mL。急查血气: pH值7.46

氧分压 36 mmHg

二氧化碳分压48 mmHgf钾 3.2 mmol/L 钠 132 mmol/L

钙离子 0.98mmol/L葡萄糖 6.9 mmol/L乳酸 1.1mmol/L

细胞外液剩余碱10.8mmol/L全血剩余碱 9.6 mmol/L

实际碳酸氢根34.8mmol/L红细胞压积29%血氧饱和度75%

2023年4月4日颅脑及胸部CT:1.双侧基底节区-放射冠区脑缺血灶。

2.脑萎缩。脑动脉硬化。

3.双侧筛窦炎。

4.双肺多发炎症;右肺中叶节段性不张，心脏增大，建议排除心衰可能。

5.胸主动脉及左右冠状动脉硬化;胸椎退行性变。

6.胆囊多发结石。

2023年4月6日腹部CT:1.肝S4低密度结节，考虑囊肿可能大;胆囊多发结石。脾脏钙化灶。 2.胃底部胃壁增厚，并见金属密度影，拟术后改变，请结合临床。

5

3.右肾小结石，双肾囊肿。

4.腹主动脉硬化。

5.所及左肺下叶炎症及纤维化灶，右肺中叶节段性不张;心脏增大，请结合相关检查2023 年 4 月 4 日彩超:脂肪肝。担囊多发结石。

脾增大井回声偏低，考虑贫血引起。双肾结石。

膀胱内见导尿球囊。

胆管、胰、门脉系统血流信号、双肾血流信号:未见明显异常。左房、右房增大

室间隔、左室后壁增厚。

MI(轻度):A1(轻度);TI(重度):PH(中度)。左室收编功能正常，舒张功能减退。心动过这、心律不齐。

初步诊断:1.肺部感染 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病3.心功能不全心功能3级4.心力衰竭 5.呼吸衰竭 6.重度贫血 7.肾结石 8.胆囊结石 9.肾囊肿

治疗措施:入院后按中医内科1级护理。西医上予哌拉西林舒巴坦4.5GQ12h莫西沙星

0.4G Qd静脉滴注抗感染治疗、氨溴索化瘐，布地奈德，特布他林，异丙托溴安雾化解痉平喘治疗。同时给予无创机械通气(ST模式，IPAP18,peep6,吸气时间0.95，氧浓度45%)等对症及支持治疗。

病情演变:患者无创呼吸机辅助呼吸下，呼吸气促稍缓解，指脉氧可维持在90%以上。患者入院第2天，血压呈持续下降趋势，最低至82/46mmHg使用多巴胺持续微量泵入维持血压。血压控制在110/60mmHg后考虑对心律的影响改用去甲肾上腺素维持血压。目前患者精神状态较入院时好转，仍觉乏力不适，纳寐差，时有咳嗽咳痰，气促明显减轻。双下肢水肿减退。辅助检查:2023年4月4日血常规:

白细胞数 26.19 10^9/L

中性粒细胞绝对值 18.31 10^9/L

号

中性粒细胞百分比 69.80

淋巴细胞绝对值 3.95 10^9/L淋巴细胞百分比15.10%单核细胞绝对值3.8510^9/L单核细胞百分比14.70%嗜酸性粒细胞绝对值0.0410^9/L嗜酸性粒细胞百分比 0.20

嗜碱性粒细胞绝对值0.0410^9/嗜碱性粒细胞百分比0.20%

红细胞数 2.9110^12/L

血红蛋白浓度 53.00 g/L

红细胞压积20.60%

血小板数 109.00 10^9/L

幼稚粒细胞绝对值 幼稚粒细胞百分比 20.6% 5.4010^9/L 77岁 居民医保

9217114-15

2023 年 4 月 6 日血常规:

白细胞数 35.63 10^9/L1

中性粒细胞绝对值 25.31 10^9/L

淋巴细胞绝对值6.8810^9/L淋巴细胞百分比 19.30 %单核细胞绝对值3.3710^9/L嗜酸性粒细胞百分比 0.10%

嗜碱性粒细胞百分比0.10%红细胞数

3.18 1012/ 4

血红蛋白浓度57.00 /

红细胞压积 22.00 % -

血小板数 67.00 10^9/L

幼稚粒细胞绝对值 7.5610^9/

幼稚粒细胞百分比 21.2%

2023 年 4 月 9 日血常规:

白细胞数 44.33 10^9/L "

中性粒细胞绝对值 37.25 10^9/L

中性粒细胞百分比 83.90 %

淋巴细胞绝对值 4.0210^9/L淋巴细胞百分比9.10%单核细胞绝对值2.9610^9/L嗜酸性粒细胞百分比 0.10%

红细胞数 3.36 10^12/

血红蛋白浓度 63.00 g/L I

红细胞压积 24.60%

血小板数 122.00 10^9/L

幼稚粒细胞绝对值 4.50 10^9/L

幼稚粒细胞百分比 10.2%

2023 年4月10日停用哌拉西林舒巴坦4.5G Q12h 莫西沙星0.4G Qd。改为美罗培南1G Q8h 抗炎治疗。莫西沙星注射液改为口服莫西沙星片。

2023 年 4 月 13 日血常规:

白细胞数 29.70 10^9/L

中性粒细胞绝对值 21.09 10^9/L

中性粒细胞百分比 71.00

%

淋巴细胞绝对值4.4310^9/L淋巴细胞百分比14.90 %单核细胞绝对值4.1510^9/L单核细胞百分比14.00%

嗜酸性粒细胞绝对值010”9/嗜酸性粒细胞百分比0%

手龄，77岁

嘈碱性粒细胞百分比 0.10%

城乡居民医保

2.86 10^12/L 

5812921711

红细胞数

73-04-15

血红蛋白浓度 52.00 /红细胞压积 20.20%4

血小板数 71.00 10^9/L 

幼稚粒细胞绝对值 5.68 10^9/L 

幼稚粒细胞百分比 19.1% 

2023年4月13日行纤支镜检查:患者不吸氧下指脉氧低，为探查气道情况同时行气道护理。遂行床边纤支镜帅部检查+肺泡灌洗术,纤支镜经右侧鼻孔入镜，予利多卡因局部喷酒麻醉。镜下可见气管少量黄白色粘稠瘐液予吸净后见隆突锐利，左右支气管少量黄白色粘稠瘐，难于吸出，子生理盐水冲洗后吸出少量瘐液。左上肺尖后段，左上肺前段，左上舌段，左下舌段，左下肺背段，左下肺内侧前段，左下肺外基底段，左下肺后基底段。右上肺尖段，右上肺后段，右上肺前段，右中肺内侧段，右中肺外侧段，右下肺背段，右下肺内基底段，右下肺前基底段，右下肺外基底段，右下肺后基底段可见少量黄白色粘稠痰，遂用生理盐水性肺泡灌洗，冲洗后可见段支气管粘膜稍红肿，气道反应性偏高，无赘生物，主气道可见少许渗血，余气道未见明显活动性出血及渗血，术闭退镜。术中，术后生命体征平稳。2023 年 4 月 15 日血常规:

自细胞数 35.04 10^9/L 

中性粒细胞绝对值 21.26 10^9/L 

中性粒细胞百分比 60.70 % 

淋巴细胞绝对值6.36 10^9/L

淋巴细胞百分比 18.20 % 

单核细胞绝对值7.3310^9/L " 

单核细胞百分比 20.90 " 

嗜酸性粒细胞百分比0.10%

嗜碱性粒细胞百分比0.10%

红细胞数 2.59 10^12/L 

血红蛋白浓度 51.00 g/L 

红细胞压积 18.50% ↓

血小板数 55.00 10^9/L 

幼稚粒细胞绝对值 5.36 10^9/L 

幼稚粒细胞百分比 15.3% 

生化:葡萄糖 6.42 mmol/L 

甘油三酯 0.9 mmol/L 

总胆固醇 1.9 mmol/L 

高密度脂蛋白 0.67 mmol/L 

低密度脂蛋白 0.95 mmol/L 

尿素氮2.6mmol/L

肌酐 63 umol/L 

胱抑素c0.97mg/L分值付税

总胆红素 20.6 umol/L 

谷丙转氨酶6.7/



谷氨酰氨转肽酶12.9U/L



58129

总蛋白79.5g/L

23-04



白蛋白35.5g/L球蛋白 44.00白球比 0.81

碱性磷酸酶58.2 U/L

胆碱酯酶 2808 KU/LI 

总胆汁酸 1.8 umol/L 

谷胱甘肽还原酶193U/L 抗“O” 19 IU/ML

类风湿因子7.3IU/ML

c反应蛋白46.85mg/L肌酸磷酸激酶30U/L CK同工酶 16 U/L乳酸脱氢酶905U/L 

a-羟丁酸脱氢酶746 U/L 镁 0.8 mmol/L磷 0.7 mmol/L淀粉酶 26U/L K 3.7 mmol/L Na 138 mmol/L Cl 97 mmol/L Ca 2.55 mmol/L

二氧化碳结合力31.0mmol/L糖化血红蛋白(HbA1c) 4.5%促甲状腺激素3.65ulU/ml三碘甲状腺氨酸1.51nmol/

甲状腺素 119.4 nmol/L 

游离 T3 3.72pmol/L

游离甲状腺素 20.67 pmol/l 

甲胎蛋白 2.39 ng/ml 

癌胚抗原 3.53 ng/ml 

需要解决的问题:1指导进一步明确诊断2.白细胞持续增高的原因是什么?感染未控制?血液系统疾病?3，指导进一步治疗及用药