病例讨论 |患者反复住院和反复支架植入，病因究竟是什么？

患者：男性，60岁。

主诉：间断胸痛1月，加重1天  住院时间：2023-01-05

现病史： 患者于入院前1月无明显诱因间断出现胸痛，向左肩背部放射，伴胸闷、憋气及乏力、出汗，无心悸，多于劳累时发作，持续数分钟，休息后可缓解，2022.12.20于外院行冠脉造影检查提示左主干未见异常，前降支远段狭窄85%，回旋支远段狭窄70%，右冠近段100%狭窄，于右冠置入支架1枚（具体型号不详）。于入院前1天活动时再次出现心前区疼痛，程度较前加重，伴胸闷、憋气及乏力，伴心悸，休息数分钟后仍可缓解，但上述症状反复发作，遂就诊于我院门诊，以“冠心病 不稳定型心绞痛”收入我科。

既往史：高血压病病史10余年，最高达“187/120mmHg”，近期口服“阿罗洛尔、贝尼地平”控制血压，未规律监测血压变化；2022年8于天津市环湖医院诊断急性脑梗死，遗留右侧肢体麻木后遗症。2017年因左肾癌于天津市肿瘤医院行左肾切除术，2019年因右肾癌行右肾部分切除术，现规律口服“阿西替尼”治疗。

个人史：吸烟史30余年，约10支/日，戒烟半年；饮酒20年，50g/日，戒酒2年。

家族史：父亲肺癌病史。

查体：T：36.5℃ P：61bpm R 18次/分 血压：128/74mmHg，神志清，呼吸平稳，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿罗音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下未及，双下肢无水肿。

专科检查：心前区无隆起，心界无扩大，心率61次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。

入院心电图：

辅助检查：

心肌酶、肌钙蛋白T、NT-proBNP：CK 58U/L ,CK-MB 11U/L ；cTNT 0.019ng/ml；NT-proBNP 612.3pg/ml ；肾功能、电解质：BUN 5.8umol/L；Cr 77umol/L；K 4.1mmol/L；Na 133 mmol/L；肝功能、血脂：ALT：13U/L；AST 20U/L；LDL 1.46mmol/L ；TC 2.2mmol/L；TG 1.11 mmol/L；HDL 0.53mmol/L；血常规：WBC 6.84×109/L，N 60.4%，Hb 135g/L，PLT 143×109/L；甲功、凝血四项：游离T3 5.58 pmol/L；游离T4 18.38 pmol/L；TSH 2.787mIU/L；凝血四项大致正常。凝血四项及D-二聚体：D-dimer:0.41ug/ml。

辅助检查结果：

心脏彩超：

胸CT：

肺气肿、肺大泡

右肺中叶、左舌叶及两下叶充气不良

主动脉及部分分支、冠状动脉硬化性改变

诊断与治疗方案：

入院诊断：

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病

      不稳定型心绞痛

      PCI术后

      心功能II级(NYHA分级)

2、高血压病3级 很高危

3、脑梗死后遗症

4、肾癌术后

入院后治疗方案：

抗栓： 阿司匹林   100mg 1/日；氢氯吡格雷 75mg  1/日

调脂： 阿托伐他汀  20mg  1/睡前 

控制血压及改善心室重塑：贝尼地平 8mg 1/日；氯沙坦钾 25mg 1/日；倍他乐克缓释片 23.75mg 1/日

扩血管： 单硝酸异山梨酯缓释片  60mg   1/日

冠脉造影（2023-01-06）

LM未见明显异常

LAD中段延及远段80-85%，D1自开口完全闭塞，远端侧枝隐约显影，TIMI3级。

LCX未见狭窄，OMI1中段70-90%节段性狭窄，前向血流TIMI3级，远端向LAD提供侧枝

RCA近段支架通畅

6F EBU3.5指引导管至左冠口，BMW导丝送入LAD远端，sion、PILOT50导丝通过D1闭塞段至远端

球囊预扩张近中段及中段病变，由远及近串联置入NOYA 3.0×26mm NOYA 3.0×24mm支架2枚

术后心电图：

出院带药：

阿司匹林肠溶片100mg 1/日；

氢氯吡格雷  75mg  1/日；

贝尼地平   8mg 1/日；

氯沙坦钾   25mg 1/日；

倍他乐克缓释片 23.75mg 1/日

单硝酸异山梨酯缓释片  60mg 1/日

阿托伐他汀  20mg 1/睡前

第二次住院

主诉：间断胸痛加重1周  住院时间：2023-02-21

现病史：患者出院后规律口服冠心病二级预防药物，于入院前1周无明显诱因再次出现胸痛症状，呈闷痛感，伴胸闷、憋气，伴间断出汗，多于排便或活动时发作，含服“硝酸甘油”数分钟症状可缓解，于入院前4小时，因反复出现胸痛，多次含复“硝酸甘油”，症状仍可缓解，但反复发作，为求进一步诊治，遂再次就诊于我院急诊。

入院心电图：

辅助化验检查：

入院后化验：心肌酶、肌钙蛋白T、NT-proBNP：proBNP 553pg/ml TNT 0.023ng/ml；CK311U/L；CKMB 9U/L；肾功能：BUN 7.5umol/L；Cr 106umol/L；血脂：LDL-C 0.93mmol/L。

入院心电图：

辅助化验检查：

入院后化验：心肌酶、肌钙蛋白T、NT-proBNP：

(2023.2.22 ) proBNP 2568pg/ml TNT 0.252ng/ml CK241U/L CKMB 20U/L

(2023.2.23 ) proBNP 2807pg/ml TNT 0.210ng/ml CK140U/L CKMB 14U/L

冠脉造影（2023-02-23）

LM中段90%节段性狭窄

LAD原支架通畅

LCX未见狭窄，OMI1中段70-90%节段性狭窄，前向血流TIMI3级，远端向LAD提供侧枝

RCA近段支架通畅

LM-LAD处PCI：6F JL4.0指引导管至左冠口，BMW、sion导丝送入LAD、LCX远端，行IVUS检查

在IVUS指导下由远及近串联置入Resolute 3.5×18mm、NOYA 3.5×23mm支架

术后心电图：

出院带药

阿司匹林肠溶片100mg 1/日；

氢氯吡格雷  75mg  1/日；

贝尼地平   8mg 1/日；

氯沙坦钾   25mg 1/日；

倍他乐克缓释片 23.75mg 1/日

普罗布考 0.5g 2/日

单硝酸异山梨酯缓释片  60mg 1/日

阿托伐他汀  20mg 1/睡前

第三次住院

主诉：胸痛加重1天  住院时间：2023-04-01

现病史：症状同前。

入院心电图：

辅助化验检查：

入院后化验：

心肌酶、肌钙蛋白T、NT-proBNP：proBNP 612.3pg/ml TNT 0.019ng/ml CK58U/L CKMB 11U/L 肾功能：BUN 5.8umol/L Cr 77umol/L 血脂：LDL-C 1.46mmol/L

辅助检查结果：

冠脉CTA：

冠状动脉左主干、前降支形态可，左主干至前降支腔内可见多发支架影，支架腔内壁不光滑，管腔尚通常，远端血流通畅。诸对角支形态可，壁可见多发低密度斑块及钙化斑块影，管腔多发中度重度狭窄，局部闭塞。回旋支纤细，尚通畅。右冠脉形态可，近段腔内可见高密度支架影，支架腔内壁不光滑，官腔尚通畅。

氢氯吡格雷有效性检测为正常代谢型。

讨论：

1、患者冠脉病变短时间内进展如此之快的原因有哪些？是否与化疗药物相关？是否与新冠病毒感染有关？

2、患者半年内反复行PCI治疗，对于该患者后期用药及随访应注意哪些方面？

3、患者为恶性肿瘤术后患者，反复住院已对其精神情绪产生较大影响，哪些精神类药物对其情绪改善有帮助？