值班必备：急性心衰处理「3 部曲与 5 步走」

今天，要跟大家分享心衰抢救方面的小经验。有同学会说「治疗心衰谁不会，强心利尿扩血管啊」。但是，为何同样的招数，有的患者见效快，有的却......

如何和当班护士配合，以最高的效率打好「三部曲」这套组合拳，是有讲究的。

首先，护士上监护，给予吸氧。值班医生进行鉴别诊断，判断病情，并快速翻查病人的三个数据，心脏射血分数（EF 值）、血钾、血肌酐。通知家属到场，简单告病重。

第二，「强心、利尿、扩血管」的顺序应该是「利尿、扩血管、强心」。

（因为速尿推注不限速，可以快速推注完，起效最快。目的是除了排尿之外，还有扩血管的作用，15～30 分钟扩血管的作用就显示出来了。

降压对心衰控制常起关键作用，尤其是血压明显升高的患者。而西地兰必须缓慢推注，则放到最后一步。这样，整个药物的使用效率就会提高很多。）

第三，判断患者应激状态，必要时予吗啡，插尿管。

第四，打完「组合拳」之后，护士给病人抽血化验，包括电解质、肌酐、心肌标记物、NT-proBNP、血常规等。医生完善心电图，并必要时联系床边胸片，再次与患者家属沟通病情。

第五，治疗的过程中，观察患者症状，血压，心率，尿量（必要时插尿管），调整药物。

⏰ 病例自测

患者，男，48 岁，既往长期高血压、高脂血症；

2 天前进餐时剧烈胸痛，压榨样，向左上肢放射，伴大汗，持续数小时，未就诊；

10 小时前坐位站起时突发晕厥，持续 1 分钟恢复，入院；

P 142 bpm，嗜睡，双肺中下野性啰音；入院诊断急性广泛前壁心梗，心源性休克。

冠脉造影提示：前降支近端完全闭塞。

如何处理？让我们一起结合知识点看看什么是急性心衰用药 3 步法👇🏻

01. 先分型

第一步，先分型。要明确急性心衰「干湿冷暖」具体类型，参考北京安贞医院熊然老师总结的急性心衰分型图👇🏻

「急性心衰用药 3 步法」

「双肺中下叶湿性啰音提示肺淤血（+），全身皮肤湿冷提示低灌注（+）」

从表中分析看来，该患者明显为湿冷型（心源性休克），也是最为常见的急性心衰类型。

02. 再处理

第二步，紧急处理。先静脉泵入正性肌力药，使用大剂量多巴胺，维持患者基础泵血，相对维持生命体征。

当地医院给予大剂量多巴胺持续泵入（20 ug/kg/min），患者血压仍持续偏低，近 4 小时无尿，BP 稳定在 90/60 mmHg。

得知患者近期入量少，适当补液同时静脉利尿仍无尿，考虑进行超滤，也要注意容量管理。

03. 最后纠病因

第三步，纠病因。在维持患者生命体征的情况下，当地医院迅速转入上级医院，这样积极且快速的反应是及时有效的，为患者争取了宝贵的抢救时间。

但要知道，大剂量的多巴胺会加重心肌耗氧，患者稳定之后，改善冠脉灌注、改善缺血问题才是解决根本。

这就进入到我们的第三步，在病人脱离生命危险之后，积极进行原发病的治——IABP 下急诊冠脉介入。