病例下壁右室STEMI伴有AV阻滞，心源性休克

刘宇清

发布于 2023-04-11 · 浏览 285 · 来自 Android · IP 广东广东

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初学者OMI测试题 Question 2

Wednesday, January 20, 2016

Inferior STEMI with AV Block, Cardiogenic Shock and ST elevation in V1

下壁STEMI伴有AV传阻滞，心源性休克和V1导联ST段抬高

这是我和我们的一位优秀的内科/急诊医学住院医师Marco Salmen, MD. 的一个病例。他在我的帮助下把它写在了这个博客上。

还有，看看这个例子: http://hqmeded-ecg.blogspot.com/2011/01/rv-mi-diagnosed-by-st-elevation-in-v1.html

Case

一位老年妇女因急性恶心和胸痛30分钟而拨打911。院前心电图与第一例急诊心电图相同:

心律:规则、窄波的心动过缓，心室率约43次/分钟。P波出现在间期不规则，但与QRS无关。因此，存在三度(完全)AV阻滞。逸搏是窄的，因此起源于交界区或His束。

QRST: QRS窄，因此任何ST- T异常都是原发性的:II、III和AVF导联ST明显升高，I导联和avL导联ST对应性下移，均提下壁示STEMI。请注意，III导联中的ST段抬高比II导联中的ST段抬高大，但这不特定于罪犯冠脉(RCA vs. 左回旋)。然而，V1导联(最右侧心前导联)ST段抬高，位于右心室游离壁正上方，提示右室心肌梗死。

医护人员在院前启动了导管室。

病人醒过来了，神志清醒，只有轻微的胸痛。血压为136/91,SpO2为100%，StO2(组织氧合)为69%(略低于正常下限70%)。她没有既往病史。

诊断下壁STEMI合并右心室梗死，静脉输液，给予阿司匹林、替格瑞洛和肝素，并行心脏超声检查。

What do you see?

右心室大而扩张，收缩功能明显降低，左心室膨大，称为“D征”。右心室心尖部有弥漫性低运动。这被称为““McConnell’s sign”，在急性PE和RV MI中同样可见。1虽然这张图看不清楚，但左心室似乎也有轻微的收缩功能减弱。

此外，没有B线(右心室MI，可能会发生心源性休克，但没有肺水肿)，因为休克是由于右心室衰竭，这不会导致肺毛细血管压力升高导致肺水肿。

确认性右侧心电图。

导联V3R至V6R ST段抬高升高证实右室MI。

在准备置管时，患者血压降至54/25，StO2仍为69%。继续输液。给予1毫克阿托品无效。随后，患者的精神状态发生急性变化，血压为66/53，与StO2急性下降至60%(低，表明灌注不足)一致。由于心源性休克，患者需要插管保护气道，同时需要短暂性血管升压药物(肾上腺素推量)，氯胺酮镇静，atracurium麻痹，经皮心脏起搏，以改善心率和灌注。

胸部x光片，同样只有轻度肺水肿:

冠状动脉造影显示右冠状动脉近端(右心室边缘支近端)100%闭塞的急性血栓，成功置入支架并复位。左冠状动脉完好。她需要大约12小时的血管加压输注和主动脉内气囊泵，但成功戒断，拔管，并于第4天出院。正式超声心动图显示右心室功能正常，LVEF ~50%，室壁运动轻度持续异常。

右冠状动脉闭塞与右心室梗死的心电图分析

该患者第一次心电图清楚显示STEMI和需要导管实验室激活。右冠状动脉是急性下壁心肌梗死最常见的罪犯动脉，但左旋动脉(LCx)的病变可引起类似下壁导联ST段抬高的模式。考虑到右冠状动脉缺血的独特后果，特别是窦房结缺血引起的心动过缓和房室结心动过缓，以及右心室MI伴功能障碍，通过早期心电图区分RCA病变和LCx病变通常很重要。

由于右心室功能障碍可导致左心室充盈减少(前负荷)，从而导致低血压和潜在的休克(孤立的左心室下壁STEMI死亡率大大增加)2，一线提供者在心肌梗死时迅速认识到右心室功能障碍的存在是很重要的。临床上显著的右心室功能障碍可能只发生在少数下壁心肌梗死中，部分原因是其体积较小，壁薄，侧枝循环广泛。3.4

当观察到或怀疑右心室功能障碍时，必须避免施用硝酸盐，相反，必须增加前负荷，通常通过静脉输液。

除了下壁导联ST段抬高外，心电图的一些特征提示RCA病变和RV缺血。通常参考的标准是III导联中STE高于 II导联，提示RCA病变，但对RV梗死不特异性或不敏感。类似地，aVL导联ST段压低对下壁MI非常敏感和特异性，但对罪犯冠脉 (RCA vs. LCx) 或右心室梗死不特异性5。一些系列显示aVL中ST段压低的程度可以更具体地反映RCA闭塞，而I导联中没有任何ST段压低高度提示左回旋病变高于RCA病变。6,7然而，I导联STD示RVMI的说法是不正确的，除非在某种程度上，通过指示RCA的病因，它使RVMI成为可能(左回旋支闭塞不会导致RVMI)。

在心前导联中，V1导联的ST段抬高，即位于右心室游离壁上方的最右导联，几乎可诊断右心室STEMI。研究人员观察了V3中ST段压低与II导联中ST段抬高的比值(V3:III比值)，发现V3:III比值小于0.5提示近端RCA闭塞。8

右侧 ECG:

通过将心前区导联置于右胸，可在右侧心电图上确认疑似右心室梗死，如图所示:

多项研究证实，V4R导联的ST升高对右心室梗死高度敏感。如果V4R中的ST抬高高于V1-V3中的任何ST抬高，9则RV梗死的特异性接近100%。然而，我们必须记住，在疑似下壁心梗时，应尽早进行右侧心电图检查，因为右侧ST段抬高是短暂的，在梗死过程的早期最为突出。

并非所有近端RCA闭塞都会导致明显的右心室心肌梗死，尤其是血流动力学上明显的右心室心肌梗死。这是由于从LAD到右心室的大量侧支。在LAD有侧枝的患者中，LAD严重的阻塞性冠状动脉疾病会限制左至右侧支循环，导致更大的RV MI。

high degree of obstructive coronary disease in the LAD can limit the left to right collateral circulation and result in larger RV MI.(10)

学习点:

1. 在急性下壁STEMI，标准左侧心电图中，V1导联STE可预测RV MI。

2. 在心肌梗死早期，右侧心电图表现，特别是导联V4R ST段抬高，可确诊右心室梗死。

3.McConnell征和D征不是肺栓塞所特有的，同样提示RV MI

4. RV MI可导致严重休克和死亡

5. 适度静脉输液可改善休克和低血压。

6.插管和麻痹降低了心源性休克的代谢需求。

7.体外起搏改善伴有心动过缓的休克患者的灌注

References:

1 Casazza F et al. Regional right ventricular dysfunction in acute pulmonary embolism and right ventricular infarctions. European Journal of Echocardiography, 2005, Vol. 6: 11-14

2Zehender et al. Right Ventricular Infarction as an independent predictor of prognosis after acute inferior myocardial infarction. NEJM, 1993, Vol 328

3Ondros et al. Right ventricular myocardial infarction: from pathophysiology to diagnosis. Exp Clin Cardiology, 2013. 18 (1): 27-30.

4 Haupt H, Hutchins G, & Moore G. Right Ventricular Infarction; Role of the Moderator Band Artery in Determining Infarct Size. Circulation, 1983, 67: 1268-1271

5 Birnbaum Y, Drew BJ. The electrocardiogram in ST elevation acute myocardial infarction: correlation with coronary anatomy and prognosis. Postgrad Med J 2003, Vol 79: 490-504

6 Birnbaum Y et al. ST segment depression in AVL: a sensitive marker for acute inferior myocardial infarction. Eur Heart Journal, 1993. Vol. 14 (1) 4-7.

7Turban et al. Diagnostic value of aVL derivation for right ventricular involvement in patients with acute inferior myocardial infarction. Ann Noninvasive Electrocardiology, 2003, Vol.8 (3):185-8

8Kosuge M et al. New electrocardiographic criteria for predicting the site of coronary artery occlusion in inferior wall acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1998, Vol 82: 1318–22.

9Lopez-Sendon J, Coma-Canella I, Alcasena S, et al. Electrocardiographic findings in acute right ventricular infarction: sensitivity and specificity of electrocardiographic alterations in right precordial leads V4R, V3R, V1, V2, and V3. J Am Coll Cardiol 1985, Vol 6:1273–9

10. Haupt HM et al. Right Ventricular Infarction: Role of the Moderator Band Artery in Determining Infarct Size. Circulation 1983;67:12168-1272.

Steve Smith at 7:53 AM

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