病例讨论 |足疗时突发心悸，胸痛，EF 40%，hsTnI 27181，什么原因？

患者：男性，73岁。

主诉：突发心悸、胸痛、意识丧失5日。

现病史：2023年03月10日患者在行足疗时突发心悸，胸痛，立即就诊我院急诊科，后出现意识丧失，心电图提示：室性心动过速。考虑诊断“心律失常、室性心动过速、冠状动脉粥样硬化性心胜病、非梗阻性肥厚型心肌病、原发性高血压、肾功能异常”。入急诊科后立即予电复律、补液、升压等治疗后患者情况逐渐好转，复查心电图提示：I度房室传导阻滞；I、avl导联ST段抬高约0.1mv，可见Q波；V5-V6导联可见Q波。2023年03月15日为进一步诊治入我科，自就诊急诊科至入我科后精神、饮食、睡眠尚可，大小便无明显异常。

既往史：

1981年因胸闷不适，外院行左心室及冠状动脉造影术诊断“非梗阻性肥厚型心肌病”，当时予口服“心痛定”（硝苯地平片）治疗。

2012年于外院冠状动脉造影（结果不详），自诉提示不适合行支架置入术，同期诊断“高血压”，予“氯沙坦氢氯噻嗪”治疗。

2015年于外院冠状动脉造影术提示：前降支第一对角支70%狹窄：回旋支中远段70%、50%狹窄；右冠近段及远段斑块形成，未行支架置入。（详见后续造影影像）

2017年于外院行动态心电图诊断“心房颤动”，口服“达比加群” 抗凝治疗，目前口服“利伐沙班”抗凝治疗。

2019年于外院冠状动脉造影术（自诉病情不适宜行支架植入术），并诊断“高脂血症”口服“阿托伐他汀钙片”。

无糖尿病史，无脑血管疾病史，无哮喘史。

传染病史：无肝炎、结核及其他传染病史。

过敏史：无药物过敏。

吸烟史：吸烟40余年，20支/日。

饮酒史：否认饮酒史。

家族史：否认家族遗传病、否认家族传染性疾病史。

查体：体温36.1°C 脉搏64次/分 呼吸20次/分 血压135/75mmHg，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无异常隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率64次/分，律不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

入院诊断：1.急性冠脉综合征：急性高侧壁心肌梗死 心功能不全（心功能III级 （NYHA分级）且目前LVEF ≤40%）2.心律失常：① 室性心动过速；② 阵发性心房颤动；③ I度房室传导阻滞 3.晕厥 4.陈旧性前壁心肌梗死 5.室壁瘤 6.非梗阻性肥厚型心肌病 7.高血压病2级（极高危) 8.慢性肾功能不全（失代偿期）9.高脂血症

既往和本次相关检查、检验：

2015年心电图：

窦性心动过缓、左房扩大

2017年动态心电图：

2023-03-10 入我院急诊科时心电图：

室性心动过速

电复律后心电图：

窦性心律 室性早搏 I、AVL导联ST段抬高，V5、V6导联Q波

2023-03-15 入我科后心电图：

心房颤动 I、AVL导联ST段抬高，V5、V6导联Q波

2023-3-17 动态心电图：

2020年超声心动图：

节段性室壁运动异常

室间隔增厚

双房增大

主动脉瓣反流(轻度）

二、三尖瓣反流（轻度）

室间隔下1/3及左室心尖心肌变薄，心尖部略膨隆

LVEF：56%

室间隔厚度18mm, 左室后壁厚度11mm。

2023-03-10 超声心动图：

节段性室壁运动异常

左心尖室壁瘤形成

双房增大

主动脉实部及升主动脉增宽

三尖瓣反流(轻度）

左心功能减低

LVEF：40%

2023-03-16 超声心动图：

2023-03-17 胸片：

讨论：

1、患者室速原因？

2、肥厚型心肌病患者在没有明显的冠状动脉粥样硬化的情况下，仍有广泛的心肌梗死区域。微血管功能障碍导致的心肌缺血是肥厚型心肌病病理生理学中公认的一个组成部分1此患者若行冠脉介入治疗的获益程度？

3、患者有室性心动过速发生，是否可考虑行植入式心脏复律除颤器（ICD）？