气管切开的指征、选择、并发症、护理等介绍

气管切开及气管套相关

气管套管临床使用日益增多，临床用途较为广泛，今就其用途、种类、护理情况进行简单的介绍，以便让我们进一步了解气管套管相关知识。在临床工作中医护人员往往只对某类或某个气管套管比较熟悉，对气切套管的选择依据、更换时机的判断了解相对较少，其护理流程往往也欠规范，无法为患者提供最佳的气管套管选择方案和护理措施，因此本文对不同套管的临床特点以及使用时机进行探讨。

气管套管主要用于气管切开术后的病人，借助气管套管以维护病人正常的呼吸功能；常见并发症包括切口感染、肺部感染、食管气管瘘、术后出血、气管套管脱落、套管堵塞、气道狭窄等。长期留置气管套管，常见的并发症是气管狭窄及炎症、肉芽形成、气管食管瘘、气胸、气管皮肤瘘、疤痕和拔管困难，并且会延长住院时间、增加医疗护理费用和减缓康复进程。

气管切开的目的

• 1、预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道的通畅。

• 2、对于意识不清、尤其昏迷的病人可预防呕吐物和口鼻腔分泌物的误吸入肺。

• 3、便于呼吸道分泌物的吸引，预防肺部感染。

• 4、为机械通气提供一封闭的通道。

• 5、咽喉部手术时为保持呼吸道通畅也常行预防性气管切开。

01

气管切开的适应症

• 1、喉或喉以上呼吸道梗阻者，如喉、颈部及颌面部手术的患者。

• 2、呼吸功能不全的危重患者，特别是严重的进行性阻塞性呼吸困难而病因难以解除，需长时间呼吸机辅助呼吸者。

• 3、气管插管留置时间 > 72h，仍需要呼吸机支持者。

• 4、痰多而不能有效排痰且出现缺氧症状，短期内无法纠正者。

• 5、不能满足机体的通气和氧供的需要、严重酸中毒、 极度消瘦、恶病质状态、呼吸肌无力者。

• 6、患者自助呼吸突然停止或呼吸微弱、意识障碍、血流动力学不稳定。

• 7、不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内容物返流或出血随时有误吸者。

• 8、急性呼吸衰竭；中枢性或周围性呼吸衰竭。

02

气管切开的禁忌症

1、没有绝对禁忌症。2、相对禁忌（评估风险与收益）。3、凝血功能明显异常。4、全身情况严重衰竭。5、气管畸形、管腔狭窄、颈前肿物等。

03

气管切开的优点

1、易于固定且较安全。2、多能耐受，适于长期需要人工气道的病人。3、易于口腔护理。4、病人可经口进食。5、导管较短，管腔较大，易于吸痰。6、解剖死腔相对减小，气道阻力小。7、易于鼻咽部分泌物的引流。

04

气管切开的缺点

1、操作复杂，创伤较大。2、局部伤口需特殊护理。3、痊愈后颈部留有瘢痕。4、并发症较多。5、出血、皮下气肿或纵膈气肿。6、气胸、切口感染。7、不能多次重复进行。

05

气管切开的时机

• 急救时气管切开时机：如果预测患者因气道原因即将面临死亡时，通常需要行紧急环甲膜切开。如果无条件实施气管插管或环甲膜切开术，则需要考虑床旁紧急气管切开。急救时气管切开并发症高达 21％。

• 紧急气管切开时机：患者因吸气性呼吸困难需要及时外科干预，这时操作最好在具有良好抢救设施的科室进行，如加强医疗病房或手术室。患者通常是清醒状态，采用局部麻醉，这些条件能使手术更加从容安全。

• 择期气管切开时机：多数需要择期气管切开的患者已经有气管导管等人工气道，这些患者需要延长人工气道建立时间：另外一些头或颈部大型手术，手术中、手术后为了加强气道管理，也可以考虑择期气管切开。

06

气管切开的方式

开放性气管切开术（opentracheostomy，OT)

经皮气管切开术（percutaneous dilatational tracheostomy，PDT)

环甲膜气管切开术（Cyclophated tracheotomy）

此视频仅专业人士可见

去登录

气管切开的并发症

1. 气肿

• 皮下气肿为术后最常见的并发症，与气管前软组织分离过多，气管切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关。自气管套管周围逸出的气体可沿切口进入皮下组织间隙，沿皮下组织蔓延，气肿可达头面、胸腹，但一般多限于颈部，多于数日后自行吸收，不需作特殊处理。

• 纵隔气肿是手术中过多分离气管前筋膜，气体沿气管前筋膜进入纵隔，形成纵隔气肿。对纵隔积气较多者，可于胸骨上方沿气管壁向下分离，使空气向上逸出。气胸是最严重的，是在暴露气管时，向下分离过多、过深，损伤胸膜引起。右侧胸膜顶位置较高，儿童尤甚，故损伤机会较左侧多。

2. 出血

• 原发性出血：较常见，为术中止血不完善或术后病人剧烈咳嗽，静脉压升高使已封闭的小血管再度扩张出血。

• 继发性出血：较少见。其原因为，伤口感染扩散至颈深部而致大血管糜烂；个别病人颈胸部血管畸形，手术容易伤及；用人工呼吸机时间较长患者，套管气囊长时间压迫气管壁，造成气管壁坏死，感染，并累及颈部血管；气管切口过低，偏斜或套管不合适，长期刺激血管等。

3. 感染

• 切口感染最大的危险是大量细菌自感染伤口入侵肺部引起下呼吸道感染，尤其是绿脓杆菌，金黄色葡萄球菌，霉菌或其它耐药菌可能导致严重肺炎，造成死亡。

• 肺部感染也可以来自病室空气，患者自身其他部位感染灶引起的交叉感染，或由于护理中带来的交叉感染，老年及昏迷病人抵抗力低而引起的感染。随着留置气管套管时间增加，感染风险随之增加。

4. 脱管

• 套管过短或系带过松及病人剧烈咳嗽、挣扎，自行拔管均可造成气管套管全部或部分脱出于气管。因套管末端可仍在颈前软组织内，易被误认为仍在气管内。脱管后可引起患者呼吸困难加重及皮下气肿、气胸及纵隔气肿等严重并发症。

5. 狭窄

• 食管狭窄：由于手术不慎损伤食管前臂，特别是咳嗽时，食管前臂容易突向气管腔内，手术人员容易将气管切开，或因拉勾将气管拉向一侧，露出食管，误将食管切开，此时应该立即进行缝合处理，可能会发生食管狭窄。

• 气管狭窄：术后感染，肉芽组织增生，瘢痕组织的生成均可造成气管狭窄。喉部狭窄：术中误将环状软骨、第一气管切开，术后感染会引起软骨溃烂、坏死，造成瘢痕组织增生引起狭窄。

6. 气管食管瘘

临床中比较少见，主要是由于吸痰不当造成（气囊压迫气管），或者由于喉部原因导致的呼吸困难，由于气囊为负压状态，气管后壁及食管前臂向气管腔内突出，切开气管前臂也可以损伤到后壁，表现为进食呛咳，气管套管内咳出食物。

7. 呼吸骤停

长期呼吸道梗阻及极度呼吸困难者的肺泡和血液中的二氧化碳含量升高，血液中碳酸浓度升高。当气管切开后，吸进大量空气或高浓度氧，血氧含量增加，血二氧化碳浓度骤减，呼吸中枢缺乏二氧化碳的刺激，可导致呼吸骤停。

8. 拔管困难

• 手术时，若切开部位较高，损伤环状软骨，术后可引起声门下狭窄。气管切口太小，置入气管套管时将管壁压入气管；术后感染，肉芽组织增生可造成气管狭窄，均造成拔管困难。此外，插入的气管套管型号偏大，也不能顺利拔管。

• 个别带管时间长的患者，害怕拔管后出现呼吸困难，堵管时自觉呼吸不畅，应逐步更换小号套管，至堵管后无呼吸困难，再行拔管。

9. 其他：急性肺水肿、窒息

• 急性肺水肿：多发生于有严重或长期呼吸困难者，当气管切开后肺内压骤减，肺泡内毛细血管壁两侧压力平衡失调，血管通透性增加，液体大量自血管内渗出至间叶组织及肺泡内，导致肺水肿。

• 窒息：气管食管瘘病人，鼻饲过多、过快，使胃内容物返流，经瘘口进入气管，发生窒息。

气管切开套管的种类

可分为：有囊和无囊，有孔和无孔塑料、金属，有无内套管，可调节的边沿。

或粗分两类：金属型，低压高容型

临床分类（一）：

1. 气囊式气切套管：膨胀的气囊封闭气管，让所有空气只经由气切套管流动。

1 .1包括普通套管、可吸痰气切套管：气囊上方有侧孔一可调式气切套管：可通过固定翼调整导管进入气管的长度。

1.2 附内管的气切套管：更换内管以避免套管阻塞。

1.3 带孔式气切套管：导管弯曲处有小孔，可让气体流通至喉部、口咽 / 鼻咽，可协助拔管，或配用发音喉训练发音。

2. 无气囊气切套管:

用于不需使用呼吸机或不再有吸入性危险的患者。可以配合内管使用。

3. 可发音气切套管:

有助于解决患者压力。

临床分类（二）：

1、常规型气管导管 较为常见，该导管具有良好的稳定性，不易出现脱出等情况，同时固定方式便于口腔护理。但普通型气管导管主要为 PVC 材质，使用过程中由于导管材质等问题会使得患者出现黏膜损伤并导致出血症状，会给患者正常治疗带来较大影响。

2、加强型气管导管 加强型气管导管较普通型气管导管在材质及构成上无疑具有巨大优势。加强型气管导管又被称作为弹簧管，其主要材质为特殊软质树脂且壁内具有螺旋钢丝，这就使得管体的柔韧性得到了极大的提升，在加强型气管导管使用过程中一般会在管芯处涂有润滑石蜡油，可让插管更加顺利，插管时间及成功率较普通型气管导管都具有一定优势。另外加强型气管导管尖端处质地更为柔软，可随着上气道形态发生改变，契合程度较好，降低了与黏膜组织的摩擦，损伤较小，可有效控制并发症发生。

3、可冲洗型气管导管 机械通气患者由于吞咽反射 、咳嗽反射及下呼吸道的纤毛运动减弱或消失，口咽部分泌物及定植菌易积聚在导管气囊卡弗上，在此区域形成 “粘液糊”, 成为细菌的储存库。因此要有效预防 VAP 发生，则必须及时有效地清除气管导管气囊上方分泌物。冲洗式气管导管，使积聚于声门下分泌物及定植菌随冲洗液被吸出，直接减少经口鼻咽部至下呼吸道分泌物的下漏和定植菌移行，而普通气管导管无法对气囊上方滞留物进行冲洗，有助于降低医院内术后肺部并发症的发生率，延缓呼吸机相关性肺炎的发生。

4、单腔支气管导管 是安置于支气管内的单腔导管。实施肺隔离和单肺通气的人工气道统称为支气管内导管，单肺通气是指在开胸手术时，选择性的进行检测肺通气，患侧肺不通气肺萎陷。特点为管体细长，套囊短。为了保证右肺上叶的通气，右支气管导管前段套囊分两段，中间有一侧口对应右肺上叶支气管开口。

5、双腔支气管导管 广泛应用于临床单肺通气的双腔支气管导管品种较多，有 Carlen、White 和 Robertshaw 三种类型。设计原理基本相同：一管两腔，两段两个开口，一个开口位于导管的远端，另一个开口位于主支气管，在气管及主支气管部位分别安装有气囊。但双腔气管导管插管对术者要求较高，因右主支气管解剖结构的特点，难以确保导管位置正确。

不同材质套管的特点

临床上目前应用的气管套管有三类：金属气管套管、塑料气管套管及硅胶气管套管，不同材质的气管套管的硬度、耐性差别很大。金属套管材质一般为银和不锈金属，如不锈钢、钛合金。重症患者一般不使用。常用临时气管插管一般由聚氨酯、聚氯乙烯或硅胶制成。按硬度聚氨酯 > 聚氯乙烯 > 硅胶。

塑料气管套管的特点・

• (1) 普通塑料气管套管特点：该套管材质较轻，因有内管，可拆卸，清洗方便，不易堵管；
• (2) 带气囊无内管塑料气管套管特点：末端有气囊，囊管一体化，结合牢固紧密，外端有卡口，可直接连接机械通气，末端气囊充气后，能有效止血，可防止分泌物进入下呼吸道。因无内套管，在窦道没有形成之前不能取出清洗，气体抽尽后气囊形成皱褶，包裹在管壁外侧与气管内壁之间形成狭窄通气道，使气流不畅。术后恢复期练习堵管时，易发生呼吸困难；
• (3) 带气囊可冲洗塑料气管套管特点：除具有上述带气囊无内管塑料气管套管特点外，因带有内管可随时拆卸清洗，是目前临床应用广泛且较先进的气管套管。

硅胶气管套管的特点・

• 硅胶气管套管与组织相容性较好，柔软无刺激性，在临床上广泛使用，但一般在气管切开窦道形成后才能使用。长期使用可引起断裂，清洗套管时尤应注意使用较软的毛刷。

金属气管套管特点・

• (1) 成本较低，由于带有内管，可随时拆卸，便于清洗护理，可有效预防及减轻感染，不易堵管；
• (2) 如果使用不当，长期压迫气管黏膜，可引起病人呼吸道溃疡、狭窄等并发症；
• (3) 长期内管消毒，金属易变色变形致取放困难。特别是银质气管套管，因材质轻软，极易变形，现临床很少使用。而钛合金气管套管因硬度适中，临床上普遍使用；
• (4) 不能连接机械通气；
• (5) 无止血和防止分泌物进入下呼吸道的功能；
• (6) 长期应用有蚀断的可能，导致气道异物的发生。

不同疾病气管套管的选择

无自主气道保护能力患者

对于使用呼吸机的昏迷患者，最好使用带内管的可冲洗气囊塑料气管套管。由于该管外端有卡口，末端有气囊可直接连接机械通气，可有效阻止分泌物以及呕吐物进入下呼吸道，预防窒息及呼吸机相关性肺炎的发生。

有自主气道保护能力患者

对于肺部疾患、神经系统病变如重症肌无力及各种原因引起颅脑神经麻痹导致的呼吸困难及下呼吸道分泌物阻塞，在短时间内不能恢复功能者，胸腹部外伤及较大手术后因疼痛惧怕用力咳嗽或身体较差无力咳嗽，分泌物阻塞呼吸道，并发肺部感染，但患者咳嗽反射以及咳嗽能力良好的患者，可选择无气囊气管或者金属气管套管。

头颈颌面部手术患者

对于头颈颌面部手术特别是喉癌病人，术后 1 周先应用带气囊塑料气管套管，气囊充气后可有效预防早期出血，防止血液或分泌物进入下呼吸道，引起窒息。对于术后进食顽固性呛咳者，可使用带气囊的气管套管，进食时加压充气，进食结束后放气，可有效防止食物进入下呼吸道。喉部手术后 1 周若无出血，可将带气囊塑料气管套管逐渐过渡更换为金属钛合金气管套管，以缩小切口。

3.3

如何选择导管型号及插管深度？

导管型号选择

简易计算法：

2 岁以上小儿：导管内径（mm）=（年龄 / 4）+4

估算法：气管导管外径≈外鼻孔径≈小指末节直径（因鼻孔大小与环状软骨处相等） 。

5 岁以下，或导管内径 < 5.5mm。

一般不用套囊：（1）小儿声门下呈漏斗状，插管后多不易漏气；（2）内径相对较大，可减少气道阻力；（3）气道压力升高时可漏气，作用于气道的压力小，减少拔管后粘膜水肿的危险性。

成人及 8 岁以上年长儿选用带套囊的导管。

插管深度

唇 - 端距离（cm）（上唇至气管导管管端）：

新生儿：体重 + 6

儿童：12 + （年龄 / 2）

经鼻长度（cm）=0.21× 身长（cm） 

鼻尖至耳垂 + 4-5cm（小儿 2-3cm） 

鼻尖至耳垂≈前鼻孔至咽喉腔 

男性：门齿不超过 22cm; 女性：21cm。

当然确保插管深度适宜，还是以听诊双肺呼吸音对等为准。

气管套管常规护理

1、套管固定

气管切开的窦道形成需要一周左右，如果在这期间发生套管脱落很可能会出现患者窒息，一定要确保套管固定牢靠，在为患者翻身活动时注意不要牵拉套管。保持固定带及敷料清洁　选择材料舒适、牢固的寸带，固定要松紧适宜，以刚刚能伸入一个食指末节为宜定时检查气管套管固定的牢固性以及周围皮肤是否完好。保持固定带的清洁，如有污染，及时更换。

2、气道湿化

气管切开术后，病人呼吸道的正常防御功能受到破坏，呼吸道的保温和保湿功能丧失，容易使气道分泌物变得黏稠，甚至形成痰痂，使病人气道分泌物不易咳出，造成呼吸困难。此外，湿化不足会造成纤毛系统损伤，清除异物能力减低，引起呼吸道炎症。所以气道湿化是防止和减少并发症、保持呼吸道通畅的一个重要措施。常用湿化方法有：加热型湿化器湿化、湿热交换器、雾化吸入湿化法、气道内滴药、湿纱布覆盖法、喷雾器加湿、气泡式湿化器湿化、空气湿化。湿化液的选择有：生理盐水、无菌蒸馏水、0.45% 氯化钠、1.25% 碳酸氢钠溶液、药物湿化液。气管切开的患者还应保证充足的液体入量，呼吸道湿化必须以全身不失水为前提。如果机体液体入量不足，即使对呼吸道进行湿化，呼吸道的水分也会因进入到失水的组织仍然处于失水状态，特别是使用甘露醇的患者。因此机械通气时，每日液体入量应保持 2500-3000ml，同时保证吸入湿化的空气，环境湿度应保持 50%-70%。湿化治疗要合理，湿化没有固定的模式，根据不同的个体选择合适的湿化方案，保证患者痰液稀薄，能顺利吸出或咳出，人工气道内无痰栓，听诊气道内无干鸣音或大量痰鸣音，呼吸道通畅，患者安静。

3、吸痰护理

气管切开后，下呼吸道与外界相通，外界细菌容易入侵进入下呼吸道，引起呼吸道感染，吸痰是气管切开后病人保持气道通畅最常用、最重要的操作。但吸痰是一项侵袭性操作，吸痰深度过深可造成病人气道黏膜损伤出血、肺部感染、 低氧血症及颅内压增高等，过浅不能有效清除气道内的分泌物。有人推荐采用浅部吸痰法，与深部吸痰相比，二者为患者带来的益处无明显差别，浅吸痰更少引起气道黏膜损伤等不良反应。而部分人认为吸痰管插入太浅达不到有效吸引痰液的目的，而将吸痰管插入至有阻力，再上提 1～2cm 进行深部吸痰才能有效清除呼吸道分泌物，特别是 COPD 等下呼吸道痰液较多，咳痰无力的患者，与浅吸痰相比，深吸痰可以吸出更多痰液。

不同的患者应选择不同的吸痰方式，可根据患者的身高、疾病、气道情况进行评估，无论选择何种方式的吸痰方法，必须选用合适的吸痰管进行吸痰。吸痰管应质地光滑、管壁挺直、富有弹性，吸痰管直径不应超过气管插管（ETT), 或气管切开（TT）套管的 1/2，以保证吸痰时的有效通气，减少并发症的发生。

①正确吸痰，吸痰指征：患者呛咳、呼吸不畅、听诊有啰音、血氧饱和度下降等。吸痰时选择大小型号合适的吸痰管，选择正确的负压，成人在 40~53.3kPa, 儿童 < 40 kPa。吸痰前后要给予 100% 氧气吸入 2 min, 吸痰管插入时动作轻柔且不可有负压以免损伤气道黏膜，吸痰时要左右旋转，快速提拉，每次吸痰时间不超过 15 s, 整个过程要遵守无菌技术原则，口鼻和气道要分开使用吸痰管以免污染，先吸气道再吸口鼻。痰液较多者应间隔 5 min 以上再吸，对于痰液黏稠者可滴入无菌生理盐水，彭肺，甚至改变体位，叩击背部等方法稀释痰液。②间断滴入湿化液，湿化液用 0.9% 氯化钠注射液 100 ml 加糜蛋白酶 5000 U 加地塞米松 10 mg 配制，每次吸痰后滴入 2~3 ml ; 持续湿化，将配制好的湿化液以输液的方式缓慢滴入气管内，滴速控制在 4~5 滴 /min, 每天不少于 200 ml。③雾化吸入，遵医嘱给予小剂量、短时间、间断雾化法，避免时间过长影响患者动脉氧饱和度。

4、气囊管理

人工气道气囊的基本作用是防止漏气和误吸；对于气管切开无需机械通气的患者，如果自主气道保护能力好，可将气囊完全放气或更换为无气囊套管。气囊压力应维持在 25-30cmH2O，每隔 6-8h 测量气囊压，每次测量时充气压力宜高于理想值 2cmH2O。当患者的气道压较低或自主呼吸较弱以及吸痰时，宜适当增加气囊压。

气管套管的气囊压力不仅受囊内气体量的影响，同时也受病人体位、气管套管类型和套管使用时间等的干扰。而吸痰既是气管切开病人管理中常见的护理操作，但也可因引起病人咳嗽导致气囊压力明显升高。研究指出气管切开病人吸痰时保持半卧位，可减轻气囊压力对气管黏膜的损伤，减少相关并发症的发生，这是因为半卧位时气囊对气管壁表面压力呈相对均匀分布且压力相对较小，此时所测的气囊压力最小口，所以当患者体位改变后，应重新测量气囊压。

5、体位选择

根据病情及年龄选择合适的体位，可以减少套管下端刺激气管壁，以减少咳嗽。为避免疼痛应采取半卧位或平卧位。每 2 小时翻身拍背 1 次，翻身时注意身体长轴处于同一直线，保护好头颈部，切忌颈部扭曲，防止因旋转角度过大气管套管意外脱出。如长期卧床存在压疮的患者，可适当增加翻身频率，翻身时多人合作，动作轻柔，避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤再次受损。

将气管切开患者处于半卧位，可以降低 VAP 的发生率，缩短机械通气时间及住院时间，从而降低病人死亡率，提高其治愈率。气管切开病人反复吸痰刺激，造成环状括约肌不同程度损伤及功能障碍，增加了反流和误吸发生的可能，而保持病人床头抬高 30°～45° 进行护理，能加速病人胃排空，减少呛咳、反流、误吸等并发症，同时半卧位还可以改善通气，增加组织供氧。

6、预防感染

①定期进行空气清洁消毒；②气管切开处及其周围皮肤应用 1% 碘伏涂擦，并更换无菌敷料，保持敷料清洁干燥，分泌物多时应随时更换；③不接呼吸机时可用单层纱布覆盖气管口，以湿化、湿化吸入气体并防止灰尘吸入；④使用一次性吸痰管和一次性手套，以减少交叉感；⑤口腔护理每日四次，防止口腔溃疡和感染；⑥怀疑感染发生时，应做痰培养和药敏。

①定期观察切口处是否有出血或感染，切口周围皮肤需用碘伏消毒后更换无菌纱布，气管切口周围的纱布应保持清洁干燥，发现污染随时更换。若切口处感染应增加换药次数并加强抗炎药物治疗控制感染。操作过程中严格遵循无菌技术规范和医务人员手卫生规范。②加强口腔护理，用生理盐水棉球擦洗口腔，防止口腔感染和口腔并发症的发生。③加强手卫生依从性，接触患者前后均应洗手或用手快速消毒液喷洗，避免细菌通过医务人员手传至患者。

7. 饮食护理

除了常规给予静脉营养外，还要请营养科专职人员会诊，添加必要的肠内营养，对于无吞咽和意识障碍的患者给予鼻饲饮食，以高蛋白、高热量、高维生素的流质饮食为主。饮食温度以 37~40℃为宜，速度缓慢，一次进食量 200 ml 左右，在进食的过程中注意观察患者生命体征，喂食后 1 h 内尽量不翻身拍背。下次鼻饲时先抽吸胃内残留物，判断消化吸收情况，根据情况制定合理的鼻饲间隔时间。

8. 心理护理

气管切开术对于患者来说是非常痛苦的事情，患者无法用语言来表达，还要承受吸痰等治疗的痛苦，久而久之就会产生恐惧、焦躁、抗拒 、轻生等心理反应，医务人员要全面做好指导解释工作，让患者充分了解病情发展，做好心理疏导，帮助患者树立战胜疾病的信心，以取得患者的积极配合。充分发挥视觉、听觉和手的功能与患者进行非语言方式的沟通，避免不必要的打扰，把噪音、光线等外界刺激减少到最小以减轻对患者的刺激，关心体贴患者，给予精神安慰。

9. 病室环境

病房保持清洁、干燥、通风效果好，室内温度 22~25℃左右，相对湿度控制在 50%~60%, 病室内每日用空气消毒机消毒 2 次，地面湿式清扫，保持环境整洁，室内严格限制家属探视，为患者的治疗和护理提供最佳环境。

间隔多久更换气切套管

气管切开套管的更换时间没有统一标准，临床上常见 1-2 周更换一次，1 月更换一次，3 月更换一次，具体更换时间及更换的适应症包括需要不同的导管尺寸或类型、导管故障、日常气道管理的常规改变以及预防感染和肉芽组织形成。短期内第一次气管套管更换是在气管切开窦道形成后进行。第一次气管造口管更换的适应症包括更换小口径套管以提高患者的舒适度，通过减小管外径来减少对气管粘膜的压力，关于更换长期气管切开套管的最佳时机证据也有限。

什么时机可将带气囊套管更换成无气囊或金属套管

气囊的作用主要包括防误吸以及便于机械通气，因此，需要机械通气的危重症患者、吞咽功能差或者易呕吐的患者需要带气囊的套管。当 (1) 无需机械通气以及有自主气道保护能力时，应及时更换无气囊套管；(2) 有拔管指征不明确，或经评估有再次行气管切开置管可能者，可更换为金属套管过渡；(3) 窦道完全形成后出院后需要终生带管患者。

下面将介绍拔管事宜

影响拔管的因素

在多数的研究报道中，拔管失败的风险因素包括意识状态、咳嗽反射、呕吐反射、咽喉水肿、分泌物、气管狭窄、声门麻痹、心肺功能、吞咽功能等因素有关。

拔管指标

根据 Ceriana 方案，如果①良好的精神状态 ②稳定的临床症状，如血流动力学、无发热、败血症或活动性感染以及 PaCO2＜50mmHg ③有效咳嗽 ④适当的分泌物（建议痰液分度＜Ⅲ°）⑤内窥镜检查正常或显示狭窄病变占气道的＜30% ⑥通过呕吐反射、蓝色染料和荧光透视评估吞咽正常 ⑦最大呼气压力＞40cmH2O，则患者可以考虑试拔管。然而这是针对普通患者，对于意识障碍的患者来说，临床状态、意识状态、咳嗽反射、吞咽功能、呼吸道通畅是重要的风险指标。

痰液分度

痰液的粘稠度分为 IV 度。I°（稀痰）：痰液如米汤状或白色泡沫状，吸痰后，吸痰管内无痰液滞留。II°（轻度粘痰）：痰液呈白色粘液丝状，吸痰后，吸痰管内少许粘液样痰附着，易被水冲洗干净。III°（中度粘痰）：痰液呈白色粘液状，较 II° 稠，吸痰后吸痰管内有较多粘液样痰附着，用水冲洗 1-2 次方能冲洗干净。IV°（重度粘痰）：痰液外观粘稠，多呈黄色，具有无规则形态，吸痰管常因痰液块堵塞出现吸痰管塌陷，或吸痰管内壁可见明显痰液附着，反复多次用水冲洗方能冲洗干净。

拔管流程

一旦患者能够耐受气切口面罩给氧后，就必须确定上呼吸道（即声门、声带和声门下间隙）是否通畅，通过完全气囊放气，并将戴手套的手指放在气管造口管开口上，使空气通过上呼吸道和声带，可以无创检查上呼吸道并使患者发声。或者，气管套管测压法可用于在使用语音阀或堵管帽获得气道压力的客观测量值。如果患者不能发声、喘鸣或呼吸困难，或表现出任何呼吸窘迫，建议对气道（包括声带和声门下间隙）进行彻底的内窥镜检查。对于能耐受上述气切套管试堵管的自主呼吸患者，通常在完全拔管管之前采取一个中间步骤。通过逐步减小套管口径的 “生理性拔管” 试验能够让临床医生更多的时间来监测咳嗽效果、吞咽、声音质量和患者通过上呼吸道充分呼吸的能力。

准确掌握指征，患者心功能恢复，肺功能明显改善，即与患者进行非语言方式的沟通，试行脱离呼吸机辅助通气。患者带机时间长，可试行每日递减带机时间的方法，患者脱离呼吸机后，给予面罩吸氧。血气分析参数良好，患者意识清晰，咳嗽与吞咽反射恢复，即可试行堵管，先堵内导管 1/2, 观察 24 h, 无呼吸困难再全堵，观察 24~48 h 无异常可顺利拔管。

非计划性拔除气切套管的处理

一个 “新鲜” 的气管切开术管的气管皮肤窦道需要 7 天才能完全形成。如果在插入导管时过早地做转向，导管可能无意中被放置到前纵隔间隙，绕过气道。颈围增大或颈短的患者发生这种情况的风险更高。因此，当放置 7 天内发生意外拔管时，可能需要经喉插管以确保气道安全。气管切开术中放置的气管已经放置超过 7 天，通常可以很容易地重新插入并且可以通过纤维光学检查来确定气管的放置位置。

拔管失败和拔管的替代方法

可接受的拔管失败率在 2–5% 之间。48–96 小时内失败可能很明显，未完全关闭的造口可使用连续扩张器重新打开，或放置微型气切套管进行吸痰和短期通气。①有些患者气道分泌物量多且持续存在或许有吸入的风险，因此可能受益于气切套管。因此这些患者出院时，可以使用带内套管的长期气切套管或睡眠呼吸暂停管，以维持吸入路径；②阻塞性睡眠呼吸暂停和潜在的慢性阻塞性肺病（即所谓的 “重叠综合征”）的患者可能会出现呼吸衰竭伴高碳酸血症。这些患者可以在夜间通过带盖的鼻罩或全面罩成功过渡到无创正压通气，并最终拔管；③气管支气管软化症是气管和支气管壁的异常塌陷，可导致呼吸困难、咳嗽、喘息、无法清除分泌物、反复感染和持续性呼吸衰竭等症状。在慢性阻塞性肺病和慢性呼吸衰竭患者中，通过支气管镜检查越来越多地发现动态气道塌陷，并且可以通过支架置入来改善呼吸功能。对于拔管失败的患者，通常需要多学科的方法来优化气道功能。

跟脱机一样，拔除气切套管需要系统的病人评估方法，明智地使用呼吸道内窥镜可以帮助识别拔管障碍。常规的拔管前需要达到①良好的精神状态②稳定的临床症状，如血流动力学、无发热、败血症或活动性感染以及 PaCO2＜60 mmHg③有效咳嗽④适当的分泌物（建议痰液分度＜Ⅲ°）⑤内窥镜检查正常或显示狭窄病变占气道的＜30%⑥通过呕吐反射、蓝色染料和荧光透视评估吞咽正常⑦最大呼气压力＞40cmH2O。拔管后，患者需要密切监测，以确定是否有气道损害的迹象。

常见危重并发症

• 气道梗阻

包括气管梗阻及套管梗阻两种类型，可同时并发；常见原因痰液阻塞、呼吸道水肿、气道内壁受损、球囊扩张不理想、呼吸衰竭等。

• 气管套管脱管症状

1. 气管导管全部或部分由气管内脱出；2.呼吸困难、紫绀、烦躁、大汗淋漓；3.SPO2 下降，呼吸机低压报警；4. 患者喉部有声音发出；5.吸痰时，吸痰管无法插入气道。

部分滑脱：抽尽气囊内的气体，将气管套管插回气管内确认气管套管的正确位置后充气囊，妥善固定。

全部滑脱：立即配合医生做好气道开放、再插管准备。当气管切开时间超过 1 周，窦道已经形成者，立即消毒切口周围，将备用的气管套管经窦道重新插入。

如切开时间在 1 周以内未形成窦道者，取血管迅速沿造口插入，直至气管内，将血管钳左右撑开，呼吸得以缓解；一方面吸引分泌物，另一方面通知医生重新置入套管；如果迅速经造口置入套管困难，可先用面罩经行给氧，为防止造口漏气，可暂时用无菌纱布压住造口，待缺氧缓解后再置入套管，必要时先从口腔插入气管导管人工通气，再设法从造口置管。通知五官科会诊，并及时行生命体征检测、维持，必要时镇静、激素。

监测：1. 呼吸音、胸廓运动及动脉血氧饱和度；2. 固定系带松紧度；3. 血气分析及酸碱平衡监测；4. 插管周围渗血及皮下气肿；5 气囊压力。

感谢阅读

本文非原创，诸多内容来源于网页，如有侵权联系删除！