病例分享48-白血病患儿又得糖尿病，原因为何？

患儿女，5岁9月，因“多饮、多尿、多食4天”入院。入院前4天无明显诱因出现多饮多尿，每日饮水量达2000+ml，每日排尿次数较前明显增多，量较多，夜排尿3-4次，尿色清，无血尿和泡沫尿，同时有多食，每天4次，每次量不多，近半月体重减少1斤，病程中无发热，无头痛呕吐，无视力障碍，无遗尿，就诊甲医院查血常规正常，血糖25.1mmol/l，建议至我院就诊，我院查血气：PH值 7.45 ，PCO2 4.90 Kpa ，PO2 11.30 Kpa ，BE(B) 1.80 mmol/L ，BE(ECF) 1.70 mmol/L ，NA+ 125.00 mmol/L ↓，K+ 5.50 mmol/L ↑，钙 1.170 mmol/L ，葡萄糖 27.80 mmol/L ↑，乳酸 6.4 mmol/L ↑，尿液分析检验报告：比重 1.041 ↑，PH 7.5 ，白细胞 - ，尿蛋白 - ，葡萄糖 4+ P，酮体 - ，清晰度 清亮 ，红细胞(镜检) 0 ，白细胞(镜检) 0 ，为求进一步诊治，急诊拟“糖尿病”收入院。

既往史：2021.10.25上海儿童医学中心确诊“急性淋巴细胞白血病”，后规律在上海儿童医学中心化疗，目前化疗进行至第4次，末次化疗时间为2.22，目前地塞米松口服中。

查体：神志清，反应可，全身皮肤未见明显皮疹，无出血点，全身皮肤无黄染，吸凹（-），两肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，心律齐，心音有力，未及杂音，腹软不胀，未及包块，肝肋下未及，脾肋下未及，四肢活动可，肌力肌张力可，生理反射存，病理征未引出，CRT<3s。口腔内可见白色分泌物，不易拭去。

考虑什么疾病，完善什么检查？

患儿因“多饮、多尿、多食4天”入院，近半月体重减少1斤，随机血糖多次>11.1mmol/l，尿葡萄糖 4+ P，酮体 -，“糖尿病”诊断明确；患儿因“急性淋巴细胞白血病”于2.20-2.26、3.6-3.12期间有口服地塞米松化疗（4片 q12h，8mg/m²)史；辅助检查：谷氨酸脱羧酶抗体(GAD) 1.78 U/mL ，抗胰岛素抗体 阴性（-） ，胰岛素细胞抗体(ICA) 阴性（-）。胰岛素0分钟 94.97 pmol/L ，C肽0分钟 0.78 nmol/L 。胰岛素120分 185.90 pmol/L ，C肽120分钟 0.94 nmol/L，血淀粉酶、尿淀粉酶及肝胆胰脾肾彩超结果正常。

病因是什么，如何进一步诊断及治疗？

患儿入院后予PICU常规护理，心电指脉氧血压监护，完善相关检查，予禁食补液，头孢呋辛联合氟康唑抗感染，补充白蛋白、丙球、纤维蛋白原等综合治疗，后患儿血糖下降理想，无腹痛，无呕吐，3.12转入内分泌科，予糖尿病饮食，胰岛素皮下注射（诺和灵R tid联合诺和灵N qn）降血糖，期间多次出现空腹低血糖，胰岛素剂量逐步减量。现患儿精神可，体温平稳，无不适，上级医师查看患儿后准予出院，门诊随访。

总结：

1.患儿确诊“急性淋巴细胞白血病”后规律、多次使用地塞米松+门冬酰胺酶使用史。平素无多饮多尿症状，既往无糖尿病家族史，2.20-2.26、3.6-3.12地塞米松化疗（4片 q12h，8mg/m2)，3.6左右出现多饮多尿症状。2.22号应用门冬酰胺酶化疗。3.13停用地塞米松后，监测血糖下降，胰岛素剂量逐步减量，结合患儿ALL病史及地塞米松使用史及胰岛功能结果回报，考虑类固醇性糖尿病。

2.类固醇糖尿病（steroid-induced diabetes mellitus，SDM）是由于体内糖皮质激素（glucocorticoids，GCs）过多引起的一种糖代谢紊乱综合征,具体分为外源性大剂量应用GCs治疗和内源性库欣综合征两大类。

典型SDM患者可有与2型糖尿病相类似的“三多一少”表现。此外SDM还具有一些自身的临床特点：(1)血糖值和尿糖值不呈正比，尿糖多为阴性；(2)酮症酸中毒比例低；(3)餐后血糖升高为主，夜间血糖逐渐下降，空腹血糖大多数正常甚至出现低血糖情况；(4)血糖升高具有可逆性；(5)对胰岛素治疗反应不一，部分患者有拮抗现象。

超生理剂量的GCs通过抑制胰岛素受体(IRS)、葡萄糖转运子及INS信号通路传导，降低组织细胞对INS的敏感程度，诱导外周IR的发生；增加糖异生，提高内源性葡萄糖水平；促进胰岛α细胞、抑制胰岛β细胞，使体内糖调节激素分泌紊乱，最终导致SDM的发生。

3.SMD在儿科人群中是一种罕见的疾病。高剂量GCs用于ALL、淋巴细胞瘤或结缔组织疾病等疾病。目前还没有制定单独的类固醇糖尿病指南，因此诊断类固醇糖尿病的标准与诊断2型糖尿病的标准没有区别。高血糖环境使细菌和真菌感染的风险更大，有研究证明小儿ALL患者合并类固醇糖尿病的感染风险增加，在一篇24例成人ALL合并SMD的报道中，9例合并霉菌感染，19例患者均为顽固性高热及伴随症状经查血糖证实糖尿病。高血糖也可能导致淋巴母细胞增殖活性增加。使用类固醇后被诊断为高血糖的儿童在未来患2型糖尿病的风险增加。高血糖的风险不仅是类固醇治疗的并发症，同时是使用天冬酰胺酶制剂等细胞抑制剂的后果，或更罕见的蒽环类制剂。类固醇糖尿病的肿瘤患者中，维持正常血糖可显著降低许多并发症的风险，包括死亡风险。

4.这个病人的病因其实不难猜。但规培时我在血液科呆了3个月，就见到这1例SMD，发病率可能不高。需要警惕的就是高血糖使得细菌和真菌感染的风险更大，特别是合并真菌的感染，ALL化疗后骨髓抑制的病人中，出现了不明原因的顽固性高热，在尚未明确病原时，应该查查血糖及尿糖，维持正常的血糖范围也有利于抗感染治疗的进行。儿童SMD的相关文章较少，期待各位园友分享经验。

参考文献：

[1]张芳,唐海飞,郭丛丛. 类固醇糖尿病诊治研究进展[J]. 疑难病杂志,2022,21(7):669-674. DOI:10.3969/j.issn.1671-6450.2022.07.001.

[2]Drucis M, Irga-Jaworska N, Myśliwiec M. Steroid-induced diabetes in the paediatric population. Cukrzyca posteroidowa w populacji pediatrycznej. Pediatr Endocrinol Diabetes Metab. 2018;2018(3):136-139. doi:10.5114/pedm.2018.80995

[3]顾伟英,华铮,谢晓宝,等. 急性淋巴细胞性白血病伴类固醇性糖尿病24例分析[J]. 华夏医学,2001,14(3):369-370. DOI:10.3969/j.issn.1008-2409.2001.03.088.