促进社区居民脑健康的运动干预方案的构建

脑健康是指具有年龄相当的最佳脑完整性、精神和认知功能，且无影响脑正常功能的显性脑疾病[1,2]。"预防脑衰老，保持脑健康"是健康老龄化的高阶目标[3]，而随着我国人口老龄化程度的不断加深，阿尔茨海默病（AD）等神经退行性疾病的患病率不断攀升。目前，我国60岁及以上老年人中罹患痴呆的人数为1 507万，其中AD患者高达983万（65.2%）[4]。痴呆已成为全球公共卫生领域关注的重点问题[5]，但尚无有效的治疗方法。研究表明，遗传、环境、生活方式等因素在痴呆的发生发展中发挥着重要作用，改变12个可调控因素可预防或延缓高达40%的痴呆发生[6]，其中促进身体活动已成为备受关注的降低痴呆风险的重要干预措施，在2019年世界卫生组织（WHO）发布的《认知衰退与痴呆风险防控指南》中受到强烈推荐[7]。目前国内外有关运动促进脑健康的证据逐渐增多，然而已发布的相关指南鲜少就运动类型、运动量和干预方式等方面做出具体指导，可操作性欠佳，不利于社区医护人员对人群进行运动管理或提供旨在促进脑健康的健康教育指导。因此，本研究基于循证和专家函询法构建促进社区居民脑健康的运动干预方案，以期为社区医护人员更好地开展促进脑健康的运动干预工作提供理论依据和方法指导。

1　对象与方法

1.1　形成促进社区居民脑健康的运动干预方案初稿

1.1.1　文献纳入标准

（1）研究对象为年龄≥18岁的成年人，基线认知功能正常；（2）研究内容为运动干预；（3）结局指标包括认知功能、痴呆或AD的发病率；（4）研究类型为指南、证据总结、专家共识、推荐实践、系统评价；（5）语种为英文或中文。

1.1.2　文献检索策略

于2021年12月，计算机检索中国知网、万方数据知识服务平台、澳大利亚乔安娜布里格斯研究所（JBI）循证卫生保健中心数据库、the Cochrane Library、PubMed、Web of Science等中、英文数据库，国际指南协作网（GIN）、医脉通等指南网站，以及美国国立老化研究所（NIA）、国际阿尔茨海默病协会（ADI）网站，获取有关运动促进脑健康的研究。检索时限为2017-01-01至2021-12-31。同时追溯纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献。中文检索词为"认知/认知功能/认知衰退/认知障碍/认知下降/痴呆/阿尔茨海默病""生活方式/体育活动/身体活动/运动/锻炼"；英文检索词为"cognition/cognitive function/cognitive dysfunction/cognitive decline/cognitive impairment/dementia*/amentia*/Alzheimer disease*""lifestyle/physical activit*/physical

exercise/exercise/training"。

1.1.3　文献筛选和纳入文献的方法学质量评价

由2名完成系统循证医学课程学习并接受过循证方法学培训的研究者独立按照纳入与排除标准筛选文献，并对纳入文献的方法学质量进行评价，当意见不一致时，由第3名研究者做出判断。采用临床指南研究与评价系统Ⅱ（AGREE Ⅱ）[8]对纳入的指南进行方法学质量评价，选用AMSTAR 2[9]对纳入的系统评价进行方法学质量评价，选用澳大利亚JBI循证卫生保健中心专家共识评价标准[10]对纳入的专家共识进行方法学质量评价。

1.1.4　证据提取及初步构建促进社区居民脑健康的运动干预方案

逐篇阅读纳入的文献，根据PICO（研究对象、干预、对照和结果）原则逐条提取证据内容，并按照主题对证据进行汇总。提取干预对象及运动原则、运动类型、运动强度及时间等方面的信息。当不同来源的证据结论冲突时，本研究遵循"高级别循证证据优先、高质量文献优先、最新发表文献优先"的纳入原则。经课题组讨论初步形成促进社区居民脑健康的运动干预方案。

1.2　促进社区居民脑健康的运动干预方案的专家函询

1.2.1　拟定专家函询表

专家函询表包括4个部分。（1）卷首语：向专家介绍研究的背景、目的和意义，以及问卷的填写方法。（2）专家信息调查表：调查内容包括专家的年龄、性别、最高学历、职称、专业领域、专业工作年限等。（3）促进社区居民脑健康的运动干预方案各指标：请专家对各指标的重要性进行判断。各指标的重要性采用Likert 5级评分法，"很不重要"~"很重要"分别计1~5分。同时设"建议增加、删除的内容与修改意见"栏，以供专家提出意见。（4）专家权威程度自我评价表：调查内容包括专家对咨询内容的判断依据和熟悉程度。专家的熟悉程度分为非常熟悉、比较熟悉、一般熟悉、不太熟悉和不熟悉5个等级，分别赋值1.0、0.8、0.6、0.4、0.2；专家判断依据分为4方面，判断依据对其的影响程度分为大、中、小3个等级，分别赋予不同的量化值，即实践经验0.5、0.4、0.3，理论分析0.3、0.2、0.1，对国内外同行的了解0.1、0.1、0.1，主观判断0.1、0.1、0.1。

1.2.2　遴选函询专家

根据研究内容和专家函询法的要求，采用目的抽样法，选取老年医学、社区医学、运动医学、神经系统疾病临床医学领域专家共13名作为函询专家。函询专家纳入标准：（1）具有本科及以上学历；（2）具有5年以上相关领域工作经验；（3）具有中级及以上职称；（4）对运动促进脑健康这一研究领域有深入了解；（5）自愿参与本研究，并能够积极配合完成多轮函询。

1.2.3　实施专家函询

2022年2—3月，通过电子邮件将专家函询表发送给函询专家。于2022年2月发放第一轮问卷。问卷收回后，根据专家的意见，计算各项指标的重要性赋值均数、变异系数（CV）。以重要性赋值均数≥4.00分、CV≤0.25作为指标筛选标准；对于不符合标准的指标，根据专家意见进行修改或删除；对于符合标准的指标，针对专家提出的建议，经课题组集体讨论后，决定是否修改。在进行第二轮函询时，将上一轮的函询结果及指标修改意见反馈给专家，同时邀请专家对修改后的指标体系进行重新评分。以所有指标的重要性赋值均数、CV均符合标准且专家意见趋于统一作为指标筛选完成的判断依据。两轮问卷均于2周内完成发放和回收，相邻两轮问卷发放的时间间隔为1个月。

1.3　统计学方法

采用Excel 2016、SPSS 22.0和yaahp 10.1软件进行统计分析。正态分布的计量资料采用（x±s）表示；计数资料采用频数、百分比表示。专家积极系数用问卷回收率和提出建议的专家占比表示，一般情况下问卷回收率≥70%，可认为专家积极性较好。专家权威系数（Cr）为专家判断依据系数（Ca）和专家熟悉程度系数（Cs）的算数平均值，若Cr≥0.700，则说明信度可接受，Cr>0.800提示专家权威程度高。专家意见的集中程度采用指标的重要性赋值均数来进行评价，重要性赋值均数越大，说明该项指标越重要。专家意见协调程度用CV和Kendall's W系数表示，CV数值越小表示专家的协调程度越高，一般要求CV<0.25；Kendall's W系数取值范围为0~1.000，数值越大表示专家协调程度越高。采用层次分析法确定各级指标权重、检验各级指标逻辑一致性，各层级指标判断矩阵的一致性比率（CR值）<0.100 0时，说明判断矩阵的一致性可以接受。以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　纳入文献及其方法学质量评价结果

初检共检索到8 943篇文献，剔除重复文献1 321篇，经阅读文题和摘要后剔除文献7 536篇，然后通读86篇文献全文进行复筛，最终纳入26篇[6,7,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34]文献。其中5篇[7,11,12,13,14]为指南，5篇[6,15,16,17,18]为专家共识，16篇[19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34]为系统评价。5篇指南中，3篇[7,11,12]指南推荐级别为A，2篇[13,14]指南推荐级别为B。5篇[6,15,16,17,18]专家共识在所有条目上的评价结果均为"是"。16篇[19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34]系统评价中，4篇[31,32,33,34]为高质量研究，2篇[21,30]为中等质量研究，10篇[19,20,22,23,24,25,26,27,28,29]为低质量研究。

2.2　证据总结结果及初步构建的促进社区居民脑健康的运动干预方案

汇总得到涉及干预对象及运动原则、运动类型、运动强度及时间、运动效果及其评价、运动注意事项5个方面的27条证据。经课题组讨论和参考相关文献，增加1项一级指标、5项二级指标。基于证据总结和课题组讨论结果，初步确立由6项一级指标、32项二级指标构成的促进社区居民脑健康的运动干预方案。

2.3　专家函询结果

2.3.1　13名函询专家一般资料

13名专家年龄为34~56岁，平均年龄为（44.5±7.4）岁；男5名（38.5%），女8名（61.5%）；最高学历为博士研究生者8名（61.5%），硕士研究生者1名（7.7%），本科者4名（30.8%）；12名（92.3%）拥有高级职称，1名（7.7%）拥有中级职称；3名（23.0%）专业领域为老年医学，4名（30.8%）专业领域为社区医学，1名（7.7%）专业领域为运动医学，5名（38.5%）为神经系统疾病临床医学专家；从事相关领域工作的年限为9~34年，平均专业工作年限为（19.31±8.84）年。

2.3.2　专家积极程度

两轮专家函询均发放问卷13份，回收有效问卷13份，有效问卷回收率为100.0%。两轮专家函询中，分别有8名（61.5%）、6名（46.2%）专家提出建议。

2.3.3　专家权威程度

第一轮专家函询的Ca为0.970，Cs为0.910，Cr为0.940；第二轮专家函询的Ca为0.940，Cs为0.910，Cr为0.925。

2.3.4　专家意见协调程度

两轮专家函询的Kendall's W系数分别为0.257（χ2=123.386，P<0.001）和0.275（χ2=139.548，P<0.001）。

2.3.5　指标筛选过程

2.3.5.1　第一轮专家函询结果

一级指标的重要性赋值均数为4.54~5.00分，CV为0~0.15；二级指标的重要性赋值均数为3.92~5.00分，CV为0~0.23。8名专家共提出13条修改建议。根据指标筛选标准、专家函询及研究小组讨论结果，对指标进行删除、补充和修改。（1）2个二级指标"成年期高强度的运动与老年期认知功能的维持密切相关""推荐女性进行中等强度且强度无明显变化的运动，推荐男性进行强度逐步增加的高强度运动"的重要性赋值均数<4.00分，将其删除。（2）新增1个一级指标"干预形式"；新增3个二级指标，分别为"建议结合社区健康体检和管理同步实施运动干预，采用5A模式（评估、建议、达成共识、协助、安排随访）实施干预管理""建议根据社区实际情况，采用健康教育、咨询访谈、目标设定、随访等多种形（方）式""建议医务人员帮助个人掌握运动强度的监测方法，健康成年人可依据绝对强度指标监测运动强度，特殊人群宜采用主观疲劳度、最大心率百分数、讲话测试结果等相对强度指标来控制运动强度"。（3）修改2个指标，将"选择一项或多项运动类型，有氧、抗阻、身心及多成分运动对整体认知、执行和记忆功能均有益"改为"根据个人身体状况、兴趣爱好选择一项或多项运动类型，有氧、抗阻、身心及多成分运动对整体认知、执行和记忆功能均有益"，将"高强度运动推荐强度为最大心率的77.0%~88.5%，间歇性和持续性运动均有助于改善执行功能"修改为"身体运动素质好的个体参加高强度运动时，推荐强度为最大心率的77.0%~88.5%，间歇性和持续性运动均有助于改善执行功能"。

2.3.5.2　第二轮专家函询结果

一级指标的重要性赋值均数为4.69~5.00分，CV为0~0.10；二级指标的重要性赋值均数为4.15~5.00分，CV为0~0.12。6名专家共提出6条修改建议。2名专家对运动干预方案的名称提出质疑，课题组给予解释说明。1名专家建议将一级指标"干预对象及运动原则"改为"干预原则"，经课题组讨论，修改后的指标名称不能囊括下设的二级指标内容，因此不做修改。1名专家建议将一级指标"运动类型""运动强度及时间""运动注意事项"作为一级指标"干预形式"的下级指标，课题组成员经讨论一致认为"干预形式"不能囊括其他三个指标及其下设指标的内容，因此不做修改。2名专家建议在一级指标"干预前评估"下增设指标"评估个人用药史""评估活动环境安全情况"，考虑未来将结合社区健康体检和管理同步实施运动干预，因此未额外增设"评估个人用药史"这一指标；而"评估活动环境安全情况"已在一级指标"运动注意事项"下设的二级指标中有所体现，因此不做修改。

2.4　确定促进社区居民脑健康的运动干预方案

经过两轮专家函询，最终构建了促进社区居民脑健康的运动干预方案。该方案包括一级指标7项、二级指标33项（表1）。7项一级指标分别为干预对象及运动原则、干预前评估、干预形式、运动类型、运动强度及时间、运动效果及其评价、运动注意事项，其权重依次为0.213、0.213、0.213、0.066、0.116、0.116、0.066。一级指标判断矩阵的CR值为0.002 5，二级指标判断矩阵的CR值分别为0.019 6、0.045 6、0、0.005 4、0.016 2、0、0。

3　讨论

3.1　促进社区居民脑健康的运动干预方案构建的重要意义

痴呆预防是老龄化社会面临的最严峻挑战之一，《国务院关于实施健康中国行动的意见》已将"到2022年和2030年，≥65岁人群老年期痴呆患病率增速下降"列为健康中国行动的具体目标。因此，预防或延缓痴呆发病、促进脑健康已成为目前我国社区健康促进工作的重要内容。研究表明，规律运动的人群相较于身体活动不足者患AD的风险可降低45%~47%[35]，规律的运动可以增加脑灌注、促进脑源性神经营养因子的合成与释放、增强突触的可塑性、改变海马体积，也能够通过降低心血管疾病风险来延缓认知衰退[11,18,26,36]。然而，我国成年人身体活动现状不容乐观，流行病学调查显示，在痴呆的主要危险因素中，身体活动不足的人群归因分值位居首位，高达24.3%[37]，其原因可能与社区医护人员和居民均缺乏脑健康和痴呆风险管理相关知识有关。研究表明，仅有32.5%的社区医护人员和10.5%的居民知晓坚持规律运动有助于预防痴呆，社区医护人员由于知识欠缺，对控制痴呆风险的信念水平较低[38,39]，更甚少对人群进行脑健康管理。而居民对痴呆相关知识的需求率高达80%，更希望通过与医护人员"面对面"交流获得健康指导[40]。目前，国内外痴呆预防相关指南鲜少就运动管理方面做出具体指导，这也是社区医护人员无法发挥出自身在痴呆预防和脑健康管理方面的"主力军"作用的重要原因[41]。本研究基于循证和专家函询法构建的促进社区居民脑健康的运动干预方案，不仅能帮助社区医护人员增加运动促进脑健康相关知识储备，还可为医护人员制定科学性、个性化的脑健康运动处方提供指导，有助于提高其作为居民健康"守门人"的执业能力。

3.2　促进社区居民脑健康的运动干预方案的科学性

本研究遵循"6S"证据模型进行文献检索，共纳入26篇文献，其中5篇文献为指南，5篇为专家共识，16篇为系统评价。对纳入文献进行方法学质量评价后，进一步提取、汇总证据，初步形成促进社区居民脑健康的运动干预方案。由于纳入的大部分文献语种为英文，考虑到国内外文化、人群身体运动素质的差异，为使方案更加科学可行、符合我国国情，课题组采用专家函询法对该方案进行修订，旨在将循证结果本土化。函询专家涉及多个学科领域且均有丰富的专业知识和实践经验。两轮专家函询问卷回收率均为100.0%，Cr分别为0.940、0.925，说明专家的积极性和权威程度较高。两轮专家函询的Kendall's W系数分别为0.257和0.275（P<0.001），表明专家的协调性较好。此外，各层级指标判断矩阵的CR值均<0.100 0，说明各指标权重分配合理，函询的结果具有可靠性。

3.3　促进社区居民脑健康的运动干预方案的实用性

本方案由社区健康促进实施必须关注的7个关键要点构成，对运动类型、强度和时间方面的推荐意见较为具体，可供基层医护人员在社区健康管理实践中参照使用，有较强的实用性。7个一级指标中，"干预形式"是根据第一轮专家函询意见新增的。第一轮专家函询中，2名专家提出应重视方案的可操作性和可接受性。考虑到运动干预是社区健康促进和慢性病管理的重要内容，且《应对痴呆全球行动计划》倡导将痴呆风险因素管理融入现有的疾病管理体系，课题组经过实地调研一致认为结合社区健康体检和管理同步实施运动干预可行性高、更具成本效益。同时经文献研究发现：5A模式已在发达国家健康行为管理中得到广泛的应用且被美国预防服务工作组确定为初级保健环境中行为咨询的统一框架[42]；健康教育、咨询访谈、目标设定、随访等是运动干预实施的主要形（方）式。基于此，决定增设一级指标"干预形式"，并明确了其下级指标的内容。此举在第二轮专家函询中得到了专家的肯定，且"干预形式"（权重为0.213）及其下设的2个二级指标（权重分别为0.142、0.071）权重较高，这也提示利用合适的干预形式是促进社区居民脑健康运动干预方案实施的关键。此外，本方案强调个性化干预原则，如建议根据个人身体状况、兴趣爱好选择运动类型，这更利于推动证据向实践的转化，确保方案的实用性。

本研究基于循证和专家函询法构建的促进社区居民脑健康的运动干预方案，包括干预对象及运动原则、干预前评估、干预形式等7个方面，具有科学性、实用性，可为社区医护人员开展促进脑健康的运动干预工作提供依据。但目前该方案的构建以来自国外的研究证据为基础，推荐的运动时间及强度是否适用于我国人群尚待进一步验证。未来，将进一步开展应用性研究，对方案的临床可行性和有效性进行验证，从而形成更加完善的促进社区居民脑健康的运动干预方案。

本文无利益冲突。

参考文献略

本文来源：刘晓, 彭滟, 张巾英, 等. 促进社区居民脑健康的运动干预方案的构建 [J] . 中国全科医学, 2023, 26(13) : 1590-1597. DOI:10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0423.