心电图读图系统方法

心电图读图每个人都有自己的一套方法，犹如系统体格检查，总之要按照一定顺序，避免遗漏。

偶然在网络上读到，我觉得不错，译成中文。

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在开始之前

核对姓名、日期、时间、纸速(25mm/秒)、比例(10mm/mV)。继续7+2步骤计划。

第一步：节律

窦性节律(SR) (60-100/min)：每个P波后面跟随一个QRS波

窄QRS心动过速(QRS<120ms; >100/min) 几乎总是室上性心动过速(SVT):

窦性心动过速：窦性节律 > 100/min. Eg. 发热 /Psych.应激 / 心肌病

心房颤动 (AFIB):不规则

• 永久 = 长期，慢性

• 持续 =药物/心脏电复律后复发

• 阵发性 = 自发地来和去: SR → AFIB →SR

心房扑动: 房扑波在基线，通常规则 300 / min ，2:1, 3:1 或4:1阻滞 .

AVNRT: AV 结折返心动过速。规则， 180-250 / min。P波在QRS里（导致V1导联rSr’） ，通常病人年轻，发作性，Valsalva /主动脉窦按摩 /腺苷能终止发作。

宽QRS心动过速(QRS>120ms): 可能有猝死风险，总是要咨询心脏病专家。

室性心动过速(VT)。VT的论据(Brugada 标准): 融合波(突然变窄的搏动)，胸前导联无RS型，RS > 100ms, AV 分离，非典型LBBB。典型的老年之前MI病人。

无意识？立即进行电除颤

室上性心动过速(SVT) 伴差传。典型见于年轻人。QRS时间多长/之前非心动过速ECG形态？

心室颤动 =无QRS波，但ECG模型混乱，像“噪声伪差”→心脏停搏→复苏

如果病人有意识，可能是噪声伪差

心动过缓 (<60/min). 考虑停用 / 减少β阻断剂/ digoxin / Ca2+拮抗剂。

无症状窦性心动过缓有正常血压一般不需要治

• 一度房室阻滞: PQ-间期延长(> 200ms)

• 二度房室阻滞Ⅰ型(Wenkebach): PQ间期增加直到1个QRS波被阻断。预后良好

• 二度房室阻滞 II (Mobitz): PQ间期正常，但并非每个P波都跟随QRS波。需要起搏器。

• 三度房室阻滞= 完全阻滞。AV分离 ：P波和QRS波之间无关系。需要起搏器。

• 室性逸搏节律 ：宽波节律 < 40/min，危险。咨询心脏病专家。缺血？严重电解质改变？

第二步：心率

计算两个QRS波之间的大网格的数量：之间1格

= 300/min, 2=150/min - 100 - 75 - 60 - 50 - 40. 或使用以下方法

HR=10×此15cm内QRS数 ( = 6 秒x 25 mm/sec)

第三步：传导间期 (PQ, QRS, QT)

正常：PQ <200ms (5 小格)，QRS < 120ms(3小格)，QTc ♂< 450 ms, ♀< 460 ms，测量Ⅱ或V5导联更可取。

PQ > 200ms = AV 阻滞 (above)

PQ < 120ms + Δ波 = Wolff-Parkinson-White 综合征 (WPW)，环形折返心动过速风险(= AVRT: AV折返心动过速 )

QRS ≥120ms ，宽QRS波 ，看 V1:

• 左束支阻滞(LBBB) ，最晚激动向着左，远离V1，因此V1导联QRS波终末负向。新发LBBB？考虑缺血。

• 右束支阻滞(RBBB) RsR’ (兔耳)最晚激动向右， 在V1导联（平均）正向

• 室内传导延迟 =如果 非 LBBB也非 RBBB

目测QT应该＜1/2RR间期

QTc > 450ms:考虑低血钾，心肌梗死后，LQTS，药物 (完全清单在 torsades.org). 尖端扭转型室速退化为心室颤动风险 (特别是>500ms风险增加).

第四步：心脏电轴

心电轴：电活动的平均向量。正常在–30˚ 和+90˚之间。特别是与之前的ECG比较相关的电轴偏移。

正常电轴：II 和 AVF导联QRS正向

电轴左偏：AVF 和II 导联负向。 eg.左前分支阻滞 (LAFB), LVH.

电轴右偏： I 导联负向， AVF 正向. eg. 肺栓塞 ，COPD.

第五步：P 波形态

正常 P 波：Ⅰ和Ⅱ导联直立，V1导联双向， 每一个心搏相似。其他考虑异位心房节律。

左房增大：V1终末负向部分 > 1mm²。. e.g. 二尖瓣反流。

右房增大：在II, III, AVFP波振幅P>2.5mm ，和/或在V1导联 P>1.5mm 。 e.g. COPD

第六步： QRS 形态

病理性Q波？陈旧心肌梗死 (见缺血)

左室肥厚(LVH): R V5/V6 + S V1 > 35 mm. 见于e.g.高血压，主动脉瓣狭窄 。

R 波进展: R 在 V1-V5递增，超过V3 R>S

低电压(肢体导联<5mm ): e.g. 心肌病，填塞，肥胖，心包炎。

宽QRS 波(QRS > 120ms): 见第三步。

第七步：ST形态

ST 段抬高：考虑缺血，心包炎， LVH，良性ST段抬高“早期复极”

ST段下移：缺血中对应性改变，LVH应变模型，digoxin毒性

T波负向：（与QRS波方向不一致），考虑缺血后改变，左室肥厚(LVH)，心脏记忆，肺栓塞，应激性心肌病……

T波低平(<0.5 mm): 非特异性

步骤 +1： 与之前ECG比较，新发LBBB？电轴改变？新发病理性Q波？R波振幅减少？

步骤 +2: 结论 (1 句话)

例子：窦性心动过速伴有胸前导联ST段抬高，三分支阻滞符合急性前壁心肌梗死。

缺血

急性心肌梗死(AMI)：症状 (胸痛，迷走反应)，ECG

符合透壁缺血 (ST 段抬高+对应性ST段下移改变 ，新发LBBB， 有时候已经存在病理性Q波)，有时候AMI心脏标记物(Troponin / CKMB)已经升高。“时间就是心肌”。假如怀疑AMI ，立即请心脏专家会诊(< 5 min.)。

ST段抬高指向梗死区域：（注意额面ST向量指向）

• 前壁MI：V1-V4。冠脉版图：左前降支( LAD.)有时候心动过速 （额面ST段指向上，下，左，右分别对应LAD近端，远端，第一对角支(D1)和第一间隔支(S1)前闭塞）

（下壁导联与Ⅰ，avL导联对应，LAD近端闭塞）

• 下壁MI ：II, III, AVF。冠脉 80% 右冠脉(RCA )(心动过缓，ST向量指向右下，STE III>II，Ⅰ和/或avL导联STD)，其他左回旋支(LCX) (20%)，ST向量指向左下。

• 右室MI ：V1和V4导联STE。ST向量指向右前，如果低血压静脉输液。

• 后壁MI ：ST向量指向后，V1-V3导联高R波和STD。

• 侧壁MI： I，AVL, V6导联STE。冠脉 ：LAD （对角支D1）LCX 钝缘支(OM)

（下壁导联与Ⅰ，avL导联对应，ST向量指向右，下，后，RCA远段闭塞）

•左主干：次全闭塞（完全闭塞有侧枝循环）广泛心内膜下缺血，弥漫STD伴有avR导联STE。（额面ST向量指向右上）心源性休克高风险

急性完全闭塞（无侧支循环）：（额面ST向量指向-Ⅲ导联）胸前导联STE，Ⅰ，avL导联STE，下壁导联STD，RBBB，左前分支阻滞，心源性休克。

对应性STD：在对应区域STD (e.g. ST段抬高导联轴反方向STD，右上→左下，左上→右下，前→后ST ).

IPL-梗死：下后侧壁梗死常常一起出现。

病理性Q波： (V1-V3导联任何Q波或I, II, AVL, V4-V6导联至少在两个相邻导联Q波深度> 30ms，深度1mm) ：之前梗死。III 和 AVR可能有Q波，间隔Q波非病理性Q波。

杂项

VPB (室性早搏 VES，室性逸搏, PVC, 室性早搏)：QRS > 120ms见于 50%的健康男性。

符合以下风险增加：形式复杂，出现得非常频繁

(> 30 / 小时) 或R on T。

考虑：缺血？之前MI？心肌病？

PAC (房性早搏，AES)：异常P波，几乎是窄(正常)QRS波，有时伴有差传。

心包炎：几乎所有导联STE（avR导联STD，ST向量指向左下） Ⅱ导联 PTα （P波终末和Q波开始之间）下移

高血钾：T波高尖，QRS波宽，P波低平

低血钾： QT延长 ，U 波，尖端扭转型室速

低血钙： ST段延长， ‘正常’ T波

高血钙：QT短 ，高T

Digoxin中毒：鱼钩样STD

肺栓塞：窦性心动过速，Ⅰ导联深S波，Ⅲ，导联Q波和T波负向，V1-V3导联T波负向，电轴右偏，有时候RBBB。

胸前导联位置：

V1=右胸骨旁 4th肋间隙(IC4R),

V2=左右胸骨旁 4th肋间隙(IC4R)

V3=V2和V4导联中点

V4=锁骨中线IC5

V5= V4 和 V6之间，V4相同高度腋前线

V6=V4相同高度腋中线。 same height as V4 in V7=V4相同高度腋后线

V8=V4相同高度肩胛线

V9=V4相同高度后正中线

记录V4R，使用V3在右锁骨中线

（修改自For educational purposes only. May contain errors. Read ECGpedia.org for fuller explanation. ECGpedia.org is part of the Cardionetworks Foundation. Version: 12/2010, dejong@cardionetworks.org）