实习从病历质控切入

我对规培制度非常不感冒，这等于是让实习生没事可干，有规培之前事情都是实习生做。如果觉得实习一年太少，那就实习2年，3年。组里的实习生对临床工作非常茫然，除了跑腿不知道怎么切入。那就从质控切入吧。

质控的角度很多，合理用药，医疗花费，病历书写都可以。实习生就从病历质控开始。目前病历的质控都是由医院病案室完成，每天抽查各科病历，挑出毛病扣钱，病案室每月有检查指标必须完成。他们挑不够足够的错，他们也会被扣钱。质控没有风险，不需要资质，难度低，很多医院是退休返聘人员来做。实习生也可以做这个事情。我们来看看这个医疗小组的一周病历抽查扣分情况。

1.初步诊断：无既往史的前列腺增生、脑梗塞，血管支架植入术后状态

2.新版结构化病历一患者一般项目：病史陈述者XXX后，未录入陈述者姓名。

3.体格检查：患者82岁，无踽齿，无义齿，无缺齿，无残根？请认真查体

4.家族史：父母兄弟姐妹健在，均体健，为模板内容，请按实际情况采集书写。患者82岁

5.初步诊断：无右肺呼吸音稍增粗，左肺呼吸音低，左下肺闻及散在啰音，左上肺外界叩诊为鼓音，左下肺外界叩诊呈浊音一的诊断考虑？

6.首次查房记录—诊断不明无分析。

7.既往史中的诊断、药名未用引号“”标注。

8.3-03 11:35查房记录 未记录一检查的阳性结果的分析及处置

9.诊断依据：未记录肿瘤的诊断依据？

10.既往史 否认“高血压、冠心病、糖尿病”等病史，与前述“冠心病”，“高血压”病史10+年，“2022年1月于成都医学院附属第一医院诊断为“糖尿病、腔隙性脑梗死” 不一。   

11.诊断依据：未记录专科查体的阳性及有鉴别意义的阴性体征

12.新版结构化病历：体格检查一般情况：未记录心理状态

13.体格检查前后记录不一致；身高：卧床cm，体重：卧床kg- 步入病房

14.辅助检查：缺检查号。

15.初步诊断：1.气管肿物应列出可能性较大的三个诊断待诊

16.最后诊断：会诊、检查、病程中的诊断未补充1、甲状腺功能正常病态综合证？低钾血症

17.内分泌科会诊记录：无会论类型。如急、普通：无会诊意见执行情况

18.首次查房记录——未分析右下肢水肿的原因。

19.最后诊断检查、病程中的诊断未补充 肝功能异常

20.初步诊断：无辅助检查的：案性心律不齐；左侧胸腔积表

21.主诉与现病史时间不符合主诉：咳教该1+周，——规病史：患者10余天前出现咳嗽咳

22.家族史 父母已故无死亡年龄及死因

23.既往史：否认外伤 史 与前述“骨折手术”不一。

24.首次病程记录病例特点2、无不良生活习惯。未如实记录——吸烟30年，约每日20支，现未戒烟，偶有少量饮酒

扣分内容有以下几点。

1.没有按时书写病程记录，这个原则性问题这一周还没有出现，不错值得表扬。书写病程记录要求间隔不能超过3天，问题容易出现在每周五。如果学生没有在周五写病程，周末两天不上班的话，周一一大早病案室检查病历，那就是周五周六周日三天没写。所以无论周四写没写病程记录，周五一定要写。另外病危病重患者是检查的重点，要求1-2天写一次病程记录。因此及时停病危病重可以减少书写压力。曾经不少科室还有套用全套模版，提前书写病历的习惯，3月15日就已经把3月17日的病程记录写了，病案室发现这个问题会直接判为丙级病历以伪造病历论罪。

2.模板的坑。每个医院电子病历都有模板，如果模板不针对性修改就会被扣分。常见的问题如无龋齿，牙齿无脱落；父母健在。对于80岁以上老年人，上述两点是丢分项。我们医院查体模板体表面积默认100平米，病案室专门看体表面积改没改。

3.前后矛盾的逻辑错误。比如卧床患者的“步入病房”。有手术病史的患者“体表无疤痕”。吸烟患者的“无不良嗜好”。主诉与现病史时间上的不符。心率与脉搏的不符。呼吸频率25次，呼吸节律却写着“正常”。全身体检记录与专科查体不相同的矛盾。等等。

4.病历书写一些容易被忽视的，也没有太多实际意义的传统习惯。比如病史陈述者，同学们经常忘记写，或者默认是患者本人。如果默认是本人，病案室会去看查体的意识状况，如果意识不清，那这个陈述者是患者本人就不符合逻辑。还有关于既往疾病、用药打引号。外院检查书写检查号。鉴别诊断必须要机械的提出至少三种疾病。入院记录里面必须写上包括新增诊断、修正诊断在内的最后诊断。我一直不明白最后诊断写在最后的出院记录里面就可以了，为什么还要写在最开始的入院记录里面。

上面这些扣分点很简单，基本不用动脑筋，能识字，有一定文化水平，就可以去做这个事情。以前病案室检查病历从这些角度入手仅能完成每月的规定任务。

随着病案室老师经验越来越丰富，低难度的扣分点也不能满足他们的胃口。他们现在开始升级，对病历中的临床思维进行审查，而这个临床思维在绝大多数病历中是无法体现的，一抓一个准。体现临床思维的内容包括：

1.对异常体征、辅助检查的分析：这个是绝大多数同学欠缺之处；

2.做事情有头没有尾：比如会诊意见执行情况、做了PPD皮试3天后却没有记录皮试结果；

3、鉴别诊断没有严格的写进去支持点、不支持点。大多数同学都是直接复制模版。有些病案室老师看到复制的痕迹会直接打成不合格病历。特别是直接复制现病史到首次病程和第一上级医生查房记录里面这种情况。

病案室除了在电脑上远程检查电子病历外，每隔1-2个月会不提前通知到科室突击检查纸质病历。检查的内容主要有3个。

1.电子病历要求及时打印，也就是满页打印，写满一页马上打印；

2.各类同意书有没有及时签字，包括患者签字和医生签字。医生签字不能使用签名章。使用签名章其实就代表医生没有看病历，按照伪造签名处理。

3.病历夹中是否把其他患者的检查单不小心夹进去了。

实习同学可以按照上面提到的知识点检查病历，电脑不够可以及时把病历打印出来检查。这个工作比写病历简单的多，也有效的多。因为不说这对临床思维有极大提升，就说这种“少扣钱”的技术才是最实用的技术，对于科室有非常直接的贡献。