寻找肢体麻木的元凶（答案公布）

患者，男性，66岁，双下肢疼痛、麻木7月余。

简要病史：患者2022年3月起无明显诱因出现双脚脚趾疼痛，持续性刺痛，伴麻木感；4月疼痛麻木感蔓延至脚跟，伴脚踩棉花感、踩地时疼痛加重，夜间疼痛无法安睡。5月波及双手手指，双侧腕、踝关节以下均有疼痛及麻木感，双侧大致对称，手心较手背严重，偶有伸侧肌肉痉挛。起初口服普瑞巴林150mg qn可缓解至次日上午，现每晚仅能睡2-3小时即痛醒。曾就诊于外院，完善颈腰椎MRI示C4-C7及L3-S1椎间盘突出；腰穿脑脊液总蛋白0.67g/L，外送血+脑脊液周围神经节苷脂抗体均阴性；当地医院予诊断性激素冲击治疗后麻木较前稍缓解，目前激素已停数月。为进一步诊治收入我科。发病来，体重下降12.5公斤，饮食、二便如常，睡眠同前述。

既往史：2022年2月因胃部不适行胃镜检查，提示胃溃疡活动期，未特殊治疗。否认高血压、糖尿病等慢性病史。

查体：四肢腱反射+，双侧腕、踝关节以下痛觉过敏、掌心较手背疼痛，有麻木感，振动觉对称性减退，脚踩棉花感。余神经系统查体未见异常。

辅助检查：

脑脊液：压力150mmH2O，蛋白 0.63g/L，葡萄糖 3.9mmol/L，氯 126mmol/L，乳酸脱氢酶 19U/L，蛋白定性试验 ±，红细胞 1/mm3，白细胞 3/mm3，腺苷脱氨酶 1.0U/L；

真菌、细菌、隐球菌涂片/培养（-）；

副瘤相关抗体示抗Hu抗体1：300，抗CV2抗体1：300；

周围神经及郎飞结相关抗体检测均阴性；

血清：副瘤相关抗体示抗Hu抗体1：100，余血清周围神经、郎飞结相关检测及血清VEGF未见异常。

肌电图：多发性周围神经损害之电生理表现，下肢受累为主，感觉和运动神经慢性轴索损害须考虑。

图1. 肌电图表现

神经活检电镜：

电镜超微病理改变：电镜下见有髓神经略显减少，部分有髓神经纤维轻度增厚、分层，未见髓球形成。轴索未见明显变性、萎缩。雪旺细胞未见明显增生。有髓神经未见明显洋葱皮样改变、未见明显薄髓神经纤维。小血管基底膜增厚、分层，神经束膜内见多个炎症细胞浸润。电镜诊断或印象：部分有髓神经纤维呈轻度脱髓鞘改变，未见髓球形成，轴索未见明显变性、萎缩，神经束膜内见多个炎症细胞浸润。请结合光镜报告和临床综合分析。（👈 公布答案时补充）

胃镜：（胃窦）慢性非萎缩性胃炎；（食管）粘膜慢性炎伴鳞状上皮乳头状增生。

PET/CT：右肺上叶后段炎性病变可能，MT不除外，请结合临床。

结合上述资料，有几个问题想和大家一起讨论：

该患者的诊断应该是？后续该如何治疗？

欢迎大家积极讨论，分享你的观点和意见！

本文作者：陈静

复旦大学附属中山医院神经内科住院医师 博士

（致谢：复旦大学附属中山医院胸外科丁建勇团队、呼吸科金美玲团队）