＃手术＃急腹症腹痛原因

病例资料

患者18岁，女性，反复发热伴腹痛18+天，腹痛加重2+小时于2023年2月3日入院。

入院第一天

18+天前无明显诱因出现发热，体温最高时39℃，无咳嗽、咳痰、无头晕、头痛等不适，自认为新冠病毒感染，遂就诊XXX县人民医院，行CT及B超等检查后，告知结果未见明显异常 (未见报告)，予“消炎药”口服治疗1天 (具体用药不详)，未见明显好转；

17+天患者因发热、头痛于XX县诊所“输波”治疗2天(具体用药不详)，诉发热、头痛较前好转;

15+天前返回XX家中，于当地诊所输液治疗3+天(具体用药不详) ，输液过程中病情好转，输液结束后病情反复：

9+天前患者因病情再次反复，于XX县诊所“消炎药”口服治疗1周(具体用药不详》，发热、腹痛未见明显好转：

2+天前患者再次因发热、腹痛就诊XXX区人民医院，行CT及B超等检查后，嘱患者输液治疗，患者因个人医院返回当地诊所继续输波治疗2天，病情仍未见明显好转；

2+小时前患者出现下腹疼痛，呈剧痛，难忍，伴呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约300m1，无头痛、头晕、心悸、胸闷，无尿频、尿急、尿痛、腹泻、肛门坠胀等不话。予“止痛药”止痛治疗后疼痛缓解 (具体用药不详)，遂由家属自行驾车就诊我院急诊科，行B超检查:“子宫后方见一大小约116x83x87mm混合回声团，边界欠清晰”。建议患者住院治疗，遂以“腹痛”急诊收入院。

既往史个人史月经史无特殊，未婚未育有性生活史。

体查：体温37.8 脉搏88 呼吸22 血压108/70.腹膨隆，全腹压痛反跳痛肌紧张，以下腹为甚，肠鸣音未闻及。移动性浊音阳性。妇科检查阴道可见较多分泌物，黄色。宫颈举痛摇摆通阳性，子宫触痛，子宫双附件区触痛，腹部拒按触诊未扪及明显包块。

血常规：白细胞6.71 中性83.4%，血红蛋白84克/L，淋巴细胞0.74余查无异常。ALT84.9 U/L AST72.3 U/L,白蛋白30.。碱性磷酸酶427 U/L 谷氨酰胺转移酶388 U/L 随机血糖7.17 艾梅乙未见异常，血HCG阴性。新冠病毒监测阴性。心电图未见异常心率98次/分。胸片未见异常。

超声所见:肝脏:体积正常，肝右叶斜径121mm，左叶长径84mm，厚62m，肝包膜光滑，血管走向清晰，肝实质回声均匀，肝内胆管未见明显扩张，门静脉主干内径10mm。胆囊:餐后胆囊，74mm，宽20mm，壁毛糙，胆囊内未见明显结石，胆总管上段内径4mm.胰腺:胰头厚约17mm，胰体厚约10mm，胰尾厚约13mm，腺体回声均匀，主胰管未见明显扩张。脾脏:大小正常，脾脏显示长度约105mm，脾门处脾厚约33mm，脾实质回声均匀，脾静脉内6mm。肾脏:右肾长89mm，厚48mm。左肾长96mm，厚43mm。肾实质回声均匀，双肾包膜完整，皮髓质分界清晰，集合系统未见明显结石，双肾孟肾盏未见明显扩张。下腹部可探及液性暗区，深约46mm。子宫:前位 形态规则，实质回声均匀，子宫内膜显示欠清晰厚约5mm。宽径37mm，，长径:51mm，厚径:35mm，子宫直肠陷凹未见明显液性暗区。卵巢:双侧显示不清。子宫后方可见一大小约116X83X87mm混合回声团，边界欠清晰，CDFI:周边可见条状血流信息。超声提示:盆腔内混合回声团，请结合临床.。

此时为入院情况。此时的诊断处理？

此时入院后门诊考虑宫外孕收入院，住院医师考虑卵巢囊肿扭转。主治医师查房询问病史等检查后，查看B超发现病人有腹腔积液深约46mm但却没有盆腔积液，行CT检查提示盆腔囊实性占位伴盆腔较大范围积液，性质待定，建议CT/磁共振增强检查1、2、部分肠腔积液，请结合临床。此时主治医师行后穹窿穿刺抽出脓性液体5毫升。

初步诊断：1、急性弥漫性腹膜炎;2、盆腔包块:盆腔脓肿?3、中度贫血。急诊行腹腔镜探查术术中见腹腔大量积脓，肠管及肝脏等表面课件脓性分泌物覆盖，双附件区与子宫底部，网膜直肠粘连并封闭直肠凹，分离右侧附件并完整分离出右侧卵巢及输卵管、右半直肠凹，左侧直肠凹与直肠，左附件形成约7厘米大小的盆腔脓肿，左侧附件分离困难，子宫后壁注射垂体后从直肠与子宫之间分离肠管，分离过程中脓肿破裂，然后从间歇逐渐分离可疑左侧附件组织，课件脓肿由左侧附件左侧直肠，左侧阔韧带后叶，左侧腹壁等围成。将炎性组织剔除后任然未见卵巢组织，仅可见输卵管部分组织。术中盐水甲硝唑冲洗腹腔脓腔放置盆腔引流管。手术方式为盆腔粘连分解，肠粘连分解粘连，引流管放置。术后抗炎等治疗。

术后第一天

患者诉腹部切口轻微疼痛，能忍，无阴道流血，无畏寒发热，无头晕、头痛、心悸、胸闷、恶心、呕吐、畏寒等不适，精神、睡眠可，未排气、未排便，留置尿管通畅，引出黄清尿液。

查体：T36.6C，R20次/分，P78次/分，BP114/78mmHg，咽部无充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律齐，心界不大，腹部伤口敷料干燥、固定，盆腔引流管通畅、固定，引出淡红色液体;双下肢无浮肿、对称、活动可，腓肠肌无压痛。记9小时尿量约780ml，记9+小时盆腔引流量约60ml。

复查血常规白细胞14.12 中性粒细胞数目13.05中性粒细胞百分比92.4.血红蛋白71克抗生素注射液克林霉素及替硝陛注射液左氧抗感染治疗;奥美拉抑酸护胃及增强补液，止血、等对症治疗;嘱床上 适当活动，以促胃肠蠕动尽早恢复 ，防术后肠粘连及下肢静脉栓塞性疾病;密观患者病情变化。

术后第一天的结果处理是否有问题？

术后第二天

09:00患者诉腹部切口轻微疼痛，能忍，无阴道流血，无畏寒、发热，无头晕、头痛、心悸、胸闷、恶心、呕吐、畏寒等不适，精神、睡眠可，小便正常，未排气、未排便。

查体：T36.5C，R19次/分，P76次/分，BP110/70mmHg，咽部无充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性嘤音，心律齐，心界不大，腹部伤口敷料固定、少许渗湿，盆腔引流管通畅、固定，引出淡黄色清亮液体;双下肢无浮肿、对称、活动可，腓肠肌无压痛。记24小时盆腔引流量约20m1。

副主任医师查看患者后指示:今日复查血常规、超敏C反应蛋白，降钙素原了解术后情况:停暂禁食，改流质饮食:予腹部切口小换药一次;继续予止血、补液、抗感染等对症治疗，嘱床上适当活动，以促胃肠蠕动尽早恢复，防术后肠粘连及下肢静脉栓塞性疾病;密观患者病情变化。12:00接检验科电话报告危急值: 降钙素原25.07ng/ml ff,C反应蛋白76.60ug/ml个f，超敏C反应蛋白>5ug/ml个。

15:00患者诉腹胀，恶心、呕吐，呕吐物为少许胃内容物，阴道少许流血，淡红色，无异味。腹部隆起，压痛，叩诊呈鼓音，肠鸣音未闻及，余查体未见明显异常。请示主治医师后示:患者查体见压痛,:考虑为“麻痹性性肠梗阻”予复查腹部平片可见多个液气平面考虑肠梗阻征象。行胃肠减压，石蜡油，维生素B1足三里注射补液等相关处理。晚夜间病人引流管突然流出脓性液体260毫升左右。

术后第二天观察处理等有无问题？

术后第三天

患者诉胃肠减压后于05:50排气排便一次，稀水样便，腹胀、腹痛较前缓解，无发热、畏寒，无头晕、头痛、恶心、呕吐，无心悸、胸闷等不适，小便正常神清，精神尚可，睡眠欠佳。

查体：T36C，R20次/分，P80次/分，BP112/70mmHg,双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律齐，心界不大，未闻及杂音。腹部膨隆，腹部压痛较前减轻，肠鸣音1次/分，弱，叩诊呈鼓音;切口敷料干燥、脱落，切口无渗血，无红肿，未触及硬结，双下肢无浮肿，对称、活动可，腓肠肌无压痛。

复查电解质未见明显异常。10:10分排气2次，10: 26报告危急值:降钙素原11.65ng/ml个 ,C反应蛋白31:77ug/ml，超敏C反应蛋白>5ug/ml个;肝肾功、电解质:钾4.54mmol/L,葡萄糖6.13mmo1/L，尿酸141.60umol/L4，血浆渗透压308mmol/L十，谷草转氨酶51.90U/Lf，总蛋白59.0g/L1,白蛋白25.9g/L4，白球比0.81,碱性磷酸酶237.0U/L十，谷氨酷氨转移酶270.0U/L十，胆碱脂酶2548U/L!,氯110.80mmol/Lt，前白蛋白9.08mg/dL1; 血常规:白细胞数目8.73X10/L，红细胞数目3.58X1012/L1，血红蛋白浓度83G/L1,平均红细胞血红蛋白浓度303g/L4血小板数目383X10°/L,淋巴细胞数0.71X10”/L1,中性粒细胞百分比89.1%f。

入院查一般细菌培养:阴性。请示主治医师后示: 补充诊断: 1.脓毒血症:2.低蛋白血症。患者降钙素原11.65ng/mlf f,C反应蛋白31.77ug/ml t,白蛋白25.9g/L!，较昨日明显好转，但患者炎症重，予注射用克林霉素磷酸脂、左氧氟沙星及替硝陛注射液抗感染人血白蛋白10g静滴继续予胃管插管行胃肠减压、禁饮、禁食、补充电解质等治疗。嘱患者注意伤口敷料，避免脱落;下床活动，防术后肠粘连及动、静脉栓塞性疾病;密观患者病情变化。盆腔引流管通畅，引出草绿色清凉液体约390毫升。

盆腔CT:左前侧腹壁可见引流管置入盆腔，盆腔囊实性占位范围较前缩小，子宫直肠陷凹积液较前减少。提示:1、盆腔囊实性占位伴盆腔积液 : 囊实性占位范围较前缩小 ，积液较前有减少 。2、部分肠腔积液及气液面，肠梗阻不除外。

术后第三天的处理观察有无问题，引流量增加有考虑方向没有？

术后第四天

患者腹胀、腹痛明显缓解，无发热、畏寒，无头晕、头痛、恶心、呕吐，无心悸、胸闷等不适，小便正常，神清，精神尚可。查体:T36.6C，R21次/分，P78次/分，BP112/74mmHg，心肺阴性。腹部稍膨隆，腹部压痛明显减轻，肠鸣音2-3次/分;切口敷料干燥、固定，切口无渗血，无红肿，未触及硬结，双下肢无浮肿，对称、活动可，腓肠肌无压痛。留置胃管通畅固定，引出草绿色胃液，盆腔引流管通畅、固定，未引流出液体。处理:治疗同前，嘱患者注意伤口敷料，避免脱落:适当下床活动，防术后肠粘连及动、静脉栓塞性疾病;密观患者病情变化。

术后第五天

今日查房，患者腹胀、腹痛明显缓解，无发热、畏寒，无头晕、头痛、恶心、呕吐，无心悸、胸闷等不适，小便正常，已排气、排便，神清，精神，睡眠可。

查体：T36.4C，R18次/分，P74次/分，BP108/66mmHg，心肺阴性。腹软，腹部压痛明显减轻，肠鸣音2-3次/分;切口敷料干燥、固定，切口无渗血，无红肿，未触及硬结，双下肢无浮肿，对称、活动可，腓肠肌无压痛。留置胃管通畅固定，引出草绿色胃液24小时约150ml，盆腔引流管通畅、固定，未引流出液体，24小时尿量约1630ml。

病理结果回示 ：(右侧输卵管炎性增生物 ) 纤维组织伴急慢性炎细胞浸 :(右侧输管系膜囊肿) 输卵管扩张伴脓肿形成;(盆腔脓肿组织) 慢性化脓性炎。副主任医师查看患者后处理:病理结果符合术中诊断，予复查腹部DR立位片、血常规、C反应蛋白、降钙素原、肝肾功、电解质，了解炎症控制情况:继续予胃肠减压、禁饮、禁食、补充电解质、补液、保护胃粘膜、控制感染、维生素B1注射液0.1g足三里注射刺激胃肠蠕动，促进排气排便等对症治疗，嘱患者注意伤口敷料，避免脱落;下床活动，防术后肠粘连及动、静脉栓塞性疾病;密观患者病情变化。

复查腹部DR立位片：双侧隔下未见游离气体影;腹部肠腔充气扩张，中下腹偏右侧肠腔内见多个阶梯状气-液平面，考虑肠梗阻;肝肾功、电解质:钾4.43mmol/L,尿酸137.10umol/L1，谷丙转氨酶44.40U/L f，谷草转氨酶44.40U/L t，总蛋白54.2g/L斗，白蛋白26.7g/L}，球蛋白27.50g/L，碱性磷酸酶206.0U/L ，谷氨酷氨转移酶316.0U/L f， 胆碱脂酶2853U/L”， 二氧化碳结合率24.60mmol/L， 阴离子间隙6.61mmol/L ;降钙素原2.41ng/ml t,C反应蛋白22.4ug/ml t，超敏C 反应蛋白>5.0ug/mlt;血常规:白细胞数目6.76X10/L,红细胞数目3.19X1012/L1,血红蛋白浓度75G/L1，血小板数目377X10”/L,中性粒细胞百分比79.7%。

请示魏华主治医师后处理:患者经治疗后，各项炎症指标较前明显下降，症状及体征明显好转，治疗有效。患者已排气、排便，腹胀、腹痛较前明显好转，予停I级护理、病重、心电监测持续吸氧、指脉氧监测、Q1h测Bp、P、R、SPo2。改II级护理，继续予补液、补充蛋白、抗感染、胃肠减压等对症治疗，嘱患者注意伤口敷料，避免脱落:适当下床活动促进胃肠蠕动、防术后肠粘连及动、静脉栓塞性疾病;密观患者病情变化。

术后第六天

今日查房，患者未诉不适，无腹胀、腹痛，无发热、畏寒，无头晕、头痛、恶心、呕吐，无心悸、胸闷等不适，小便正常，已排气、排便，神清，精神，睡眠可。

查体：T36.7C，R22次/分，P76次/分，BP118/66mmHg，心肺阴性。腹软，腹部无压痛，肠鸣音2-3次/分;切口敷料干燥、脱落，切口无渗血，无红肿，未触及硬结，双下肢无浮肿，对称、活动可，腓肠肌无压痛。留置胃管通畅固定，引出淡黄色胃液24小时约500m1，盆腔引流管通畅、固定，未引流出液体，24小时尿量约1500m1。

处理，予拔出盆腔引流管一根，常规换药，继续予胃肠减压、补液、保护胃粘膜、控制感染、维生素B1注射液0.1g足三里注射刺激胃肠蠕动，促进排气排便等对症治疗，嘱患者注意伤口敷料，避免脱落;适当下床活动，防术后肠粘连及动、静脉栓塞性疾病;密观患者病情变化。

术后第七天

今日查房，患者诉阴道少许流血，淡红色，无异味，无腹胀、腹痛，无发热、畏寒，无头晕、头痛、恶心、呕吐，无心悸、胸闷等不适，小便正常，已排气、排便，神清，精神，睡眠可。

查体：T36.7C，R22次/分，P76次/分，BP118/66mmHg，心肺阴性。腹软，腹部无压痛，肠鸣音2-3 次/分;切口敷料干燥、脱落，切口无渗血，无红肿，未触及硬结，双下肢无浮肿，对称、活动可，腓肠肌无压痛。留置胃管通畅固定，引出白色石蜡油约100m1，无明显胃液，记24小时尿量约2080m1。

复查阴超:宫腔积液;盆腔内不均质回声团。上下腹CT:脾大，胆囊结石待排;双侧少量胸腔积液。盆腔囊实性占位术后改变，盆腔积液较前减少，腹腔少量积液 ; 部分肠腔积液及气- 液面，肠梗阻不除外;腰背部皮下水肿。

降钙素原0.58ng/mlf,C反应蛋白13.13ug/mlf，超敏C反应蛋白>5.0ug/ml。肝肾功、电解质:钾4，79mmol/L，谷丙转氨酶50.90U/L十，谷草转氨酶52.80U/LT，白蛋白32.4g/L1，谷氨酷氨转移酶269.0U/L才，胆碱脂酶3928U/L，钙2.04mmol/L。

血常规:红细胞数目3.57X1012/L1，血红蛋白浓度83G/L1,红细胞积压27.8%1；

上级医师查看后指示:经治疗后复查CT提示肠梗阻较前明显好转，余结果均符合术后改变，提示治疗有效，现患者现病情平稳，予停石蜡油50ml胃管注入、禁饮食、记尿量、予拔出胃管、流质饮食:余治疗继续予补液、抗感染等对症支持治疗;适当下床活动，防术后肠粘连及动、静脉栓塞性疾病;密观患者病情变化。遵执!

盆腔引流液

术后第八天

此时查房，患者一般情况可，进食流质后无无腹胀、腹痛 无阴道流血、流液，，无发热、畏寒,无头晕、头痛、恶心、呕吐，无心悸、胸闷等不适，二便正常，神清，精神，睡眠可。

查体：生命征正常，心肺阴性。腹软，腹部无压痛，肠鸣音4-5次/分:切口敷料干燥、固定，切口无渗血，无红肿，未触及硬结，双下肢无浮肿，对称、活动可，腓肠肌无压痛。

处理：患者病情平稳，无阴道流血流液，停输液、会阴擦洗，予清淡饮食，多糖铁复合物胶囊0.3g口服纠正贫血，继续腹部切口红光照射促进切口愈合，嘱患者适当活动，防术后肠粘连及动、静脉栓塞性疾病;密观患者病情变化。观察一天后于次日痊愈出院。出院诊断为弥漫性腹膜炎，盆腔脓肿破裂，脓毒血症，低蛋白血症，麻痹性肠梗阻，中度贫血。

该病人的入院诊断检查，处理，以及术后处理等一系列过程欢迎提出意见