【病例分享】疝气日话疝——一例腹内疝

一年365天，天天都是纪念日。听说3月7日是中国的疝气日，这是为了提醒大家要预防、诊断和治疗疝气这种疾病。疝气的种类很多，巧了今天来了一例腹内疝。

患者56岁男性，入院前1小时开始出现左侧中上腹部疼痛，并伴腹胀，未有恶心、呕吐，二便正常。既往史：3个月前因胃穿孔行微创胃修补术。体格检查：左侧中上腹压痛、反跳痛，其余体格检查正常。化验检查：血常规白细胞13.31×10⁹/L,中性粒细胞百分比88.4%，C反应蛋白＜0.5mg/L。临床医生要求检查右下腹阑尾区。我们仔细检查阑尾区未发现肿大阑尾，再次仔细询问病史后改变思路、调整探头，首先做了肝胆脾胰检查，未发现异常，而后探头滑向左中上腹，重点检查疼痛的左侧中上腹，这次终于有了阳性发现：左侧中上腹部为闭袢型肠管，呈“U”型走形：探头纵切至最远端时，切面为一段具有盲端肠管的长轴（如图1所示），探头往回扫查时切面为两个分开的肠管短轴，且肠壁局限性增厚,较厚处9mm，肠壁呈明显水肿样改变，累及长度约120mm, 其内可见肠内容物,未见肠蠕动（如图2所示）; 腹腔肠间隙可见游离积液,较深处约19mm。右侧腹部肠管未见明显扩张。

图1 U型闭袢肠管最远端为一段肠管的长轴，内见肠内容物。

图2 U型闭袢肠管近端为两个分开的肠管短轴，且肠壁增厚水肿，并可见肠间隙积液。

结合患者曾行腹部手术史+突发腹痛、腹胀+局部肠管呈闭袢型、U行走行+肠壁水肿+腹腔肠间隙积液，考虑患者为腹内疝引起的肠梗阻可能性大，随后的腹部CT因肠管肠壁水肿增厚、肠管扩张并液气平面及临近肠系膜走行异常，亦怀疑腹内疝（图3所示）。

图3绿色圈内示肠管扩张，中心部肠管异常聚集。

遂收入院并行腹腔镜探查手术。术中见横结肠系膜与后腹膜粘连索带形成腹内疝疝囊,疝内容物为部分小肠,复位疝入小肠,检查疝入小肠长约20cm。管壁水肿增厚,表面糜烂滲血,伴有局部淤血发紫,检查肠管血运搏动正常,肠管无坏死,遂决定不切除肠管,松解粘连索带,切除疝环。

讨论：

腹内疝是腹腔内脏经由腹腔内正常或异常的孔隙转离原有位置进入腹腔另一腔隙内，分为先天型及继发型，是引发急腹症的重要原因。先天性腹内疝的病因可分为十二指肠旁疝、肠系膜疝、网膜孔疝等；继发型腹内疝多为手术或外伤时造成异常的空腔或肠系膜黏连、缺损而出现的并发症。腹内疝发病率很低，导致临床上认识不足，因此早期难以准确诊断。腹内疝发病部位多样化，临床表现复杂且与发病时间密切相关，轻者可仅出现恶心、呕吐及腹痛，重者可出现急性肠梗阻症状，甚至迅速穿孔乃至休克、死亡。目前 CT仍是腹内疝最重要的影像学诊断手段。但是由于CT有放射性且临床上已经形成的“约定俗成”的先做超声检查的做法，所以越来越多的腹内疝病人在CT检查结果出来之前已经做过超声，越来越多的腹内疝被超人们所识别。

有文献认为疝环与疝入肠管相互垂直交叉，呈“十字交叉征”；该征象作为直观的超声征象对于诊断腹内疝有积极意义；在本病例中，未能看到该十字交叉结构，但是“U”型走行、位置固定、蠕动消失且水肿的闭袢性肠管却让我们增加了诊断腹内疝的信心。图4是一个腹内疝的模拟图片。U型闭袢肠管为疝入的肠管，探头若如A线所示扫查至闭袢肠管的远端时，显示为一段肠管的长轴，探头由A线经B线至C线扫查时，图像由一段肠管的长轴逐渐变为两段分开的肠管的短轴，两段肠管的短轴的最短距离，取决于疝环的大小。所以，我们认为“U”型闭袢型肠管也是诊断腹内疝的一个重要证据。但是腹内疝必须要与肠扭转相鉴别。对于肠扭转，我们用图5来模拟。当探头扫查至A线和B线时，肠扭转与腹内疝的图像是一样的，但是至C线时，肠扭转的肠管呈螺旋状而腹内疝是十字交叉征，由此有助于二者的鉴别。

 图4 腹内疝模拟图    

图5肠扭转模拟图