继续点评学生的病历——误诊的原因

这是一个将间质性肺病误诊为慢阻肺的病例，从而延误治疗了若干天。我们要从诊断依据和鉴别诊断（也叫拟诊讨论）中找到误诊的原因。

初步诊断：1、慢性阻塞性肺疾病2、窦性心动过速

诊断依据：1、患者中年女性，反复咳嗽咳痰3年余，近期出现胸闷气短及活动后胸痛等症状，外院CT示肺气肿征象，故诊断。2、根据患者心电图：1、窦性心动过速。2、异常Q波。故诊断。

鉴别诊断：

1、支气管哮喘：该病以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，该病起病年龄较COPD年轻，常由接触过敏原后出现反复发作性的喘息、气急、胸闷和咳嗽等症状，为可逆性通气功能障碍，该病查肺功能FEV1/FVC可能小于70%，吸入支气管舒张剂20分钟后重复测定肺功能FEV1较前增加12%，即支气管舒张试验结果阳性有助于鉴别。

2、肺脓肿：起病急、有高热、咳嗽、大量脓臭痰；X线检查可见局部浓密炎症阴影，内有空腔液平。急性肺脓肿经有效抗生素治疗后，炎症可完全吸收消退。若为慢性肺脓肿则以往多有急性肺脓肿的病史。

3、肺结核：常有低热、盗汗、乏力、消瘦等结核毒性症状，干湿罗音多位于上肺局部。X线胸片和痰结核菌检查可作出诊断。

第一个问题：对于任何诊断既要寻找支持点，也要寻找不支持点。诊断依据都是想说明这个患者是慢阻肺，对于慢阻肺这种疾病，更多是排他性诊断，也就是要先排除其他疾病，因此不支持点尤为重要。医生甚至把不支持点当成是支持点了。比如“中年女性”——这明显不符合慢阻肺的特点。慢阻肺多见于吸烟的老年男性。之所以出现这样的低级失误，是因为呼吸科大多数呼吸困难、咳嗽、咳痰患者都是慢阻肺，所以医生就先入为主的认为这个患者是慢阻肺了。

第二个问题：医生纯粹为了鉴别诊断而鉴别诊断，因此套用了模板，没有任何修改。这个模板应该有十多年历史了，不知道是哪一届的年轻医生搞得。就算用模板也要分析患者到底有没有哮喘、肺脓肿、肺结核，但管床医生只是跟大家科普了一下什么叫哮喘、肺脓肿、肺结核。显然病历不是用来科普的。管床医生就没有想过这个患者还有其他疾病的可能，然后就一直按照慢阻肺治疗，当然不会有明显的效果，也会因此误诊。

第三个问题：对于外院的资料没有提炼分析，外院应该不会只查了胸部CT和心电图。一般有过外院就诊经历的患者往往是外院治疗无效才会来本院就诊。写拟诊讨论的切入点就是结合外院检查资料分析外院治疗失败的原因是什么，没有固定的格式。治疗无效的原因两个，诊断错误或者是治疗强度不够，那是哪一种呢？如果是诊断错误，那会是其他什么病？如果是治疗强度不够，那要如何升级治疗方案呢？我估计管床医生也是偷懒沿用了外院的诊断“慢阻肺”，然后才一直按照慢阻肺检查治疗。

这三个问题或者说写病历的坏习惯导致了误诊。这个应该是大多数同学都会犯的错误。大家要有意识的去避免。