病例学习：发育性腰椎管狭窄——“站着说话也腰疼”

患者性别：男

患者年龄：63岁

主诉：腰疼伴双下肢放射疼20年，加重伴间歇性跛行2年。

简要病史：20年前劳累后出现腰疼伴双下肢放射疼，休息后可缓解，间断保守治疗，效果欠佳，近2年上述症状加重，行走100米左右即出现跛行，休息后症状缓解不明显，卧床时双下肢麻木、疼痛加重，久站、久坐时症状加重。

专科情况：

腰椎生理曲度存在，腰1-骶1棘突间隙及椎旁肌肉压痛，双髂嵴后缘、双臀部广泛性压痛，并有双下肢放射疼。

腰椎前屈、后伸疼痛加重并放射到双下肢。

双下肢直腿抬高实验及加强实验（+）；双侧“4”实验阴（-），股神经牵拉实验（+-）

膝腱反射、跟腱反射减弱，

腹股沟区、鞍区感觉减退，双大腿前侧、外侧皮肤感觉减退，双小腿前侧、外侧、后侧及双足皮肤感觉麻木。

左侧提睾反射减弱，腹壁反射存在，双下肢肌力、肌张力正常。

病理反射未引出。

辅助检查：

术前患者症状：

站也不是，坐也不是，躺也不是

站着说话也腰疼

行走100米即出现跛行

躺着腰疼加重

无法入睡

严重影响日常生活

身心俱疲，抑郁焦虑

理论学习时间：

发育性腰椎管狭窄：这种椎管狭窄是由先天性发育异常所致。

包括营养、外伤等原因造成的先天性椎管狭窄。

大部分人开始可能不出现任何症状，但到中年以后，由于脊柱的一些老化或损伤，会有椎管狭窄症的症状及体征出现。

腰椎管狭窄症的症状:

一般椎管狭窄的患者主要的特点是：症状重，但临床体征轻。

1、下腰痛：疼痛一般比较轻微，卧床休息则减轻或消失，一般腰向前屈没有症状，后伸时症状明显。

2、明显的腰腿痛症状和间歇性跛行：这是椎管狭窄的症状表现最主要的一点。

患者常在步行一、二百米，甚至是十几米时产生腰腿痛，弯腰休息一会或下蹲后症状会立即减轻或消失，若继续再走，不久疼痛又出现。脊柱后伸时症状加重，前屈时症状减轻。

3、马尾神经压迫症：出现马鞍区的症状与体征以及括约肌的症状，严重者可以导致大、小便失禁、性功能障碍，甚至造成下肢不完全性瘫痪。

4、神经根管狭窄引起相应的神经根受压迫或受刺激症状及体征。有些病人表现为间歇性跛行，另一些表现为持续性放射性神经根症状，多为酸痛、麻痛、胀痛、窜痛，疼痛的程度不同。神经根症状的部位与受压神经根有关，表现为相应的神经根性分布区针刺觉减弱、痛觉异常、肌肉力量减弱及腱反射异常。

手术治疗

手术的目的:解除神经组织和血管在椎管内、神经根管内或椎间孔内所受的压迫。

手术指征:活动后腰及腿痛，影响生活工作，经保守治疗不愈者；进行性跛行加重，或站立时间渐缩短者；神经机能出现明显缺损者。

神经根减压术：可以采用传统常规治疗方式包括椎板开窗、半椎板切除、全椎板切除等，也可以采用微创技术治疗。

常用的手术方式为椎板切除、神经根减压术。

对于需要“减压+固定”病例

可以采用传统常规治疗方式，也可以采用微创技术治疗。

而融合技术可以选用横突间后外侧融合技术、椎板间后侧融合技术、椎间融合技术等。

专家会诊后行手术：

L1-S1椎弓根螺钉固定，椎管扩大减压，神经根松解，L4/5，L5/S1椎间盘摘除，椎体间植骨融合术，L1/L2,L2/L3,L3/L4髓核摘除，L1-S1小关节及横突间植骨融合术。

术后第2天

早查房

患者说：

张医生，我后悔了

吓得我心里咯噔一声，心想不会手术有什么问题吧？？？？

患者接着说：

后悔没有早点来做手术。

听他这么一说，心里的石头才放下

患者拉着我手说：

我昨晚睡了一个好觉，全身轻松，也不疼了，阴囊也不麻了，掐着也有感觉了，都敢翻身侧身了，真后悔没有早点来做手术。

双下肢运动正常

会阴部，鞍区感觉恢复

腰疼，双下肢放射疼，症状消失

这么立竿见影？